长期护理保险试点问题研究

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　　 本文通过对我国长期护理保险试点地区进展和经验的分析，对长期护理保险可持续发展问题进行探讨。当前我国长期护理保险还存在政策制定、筹資方式以及筹资渠道等方面的问题，本文提出进一步完善长期护理保险制度的建议：统一的长期护理保险制度，将长护险纳入社会保险范畴，加强对家庭、社区照护的政策支撑，构建多元筹资渠道，鼓励发展多层次的养老照护机构等方面进行探索和完善，进一步构建现阶段我国长期照护服务制度体系。
　　 一、我国长期护理保险试点城市的经验
　　 “十三五”规划提出，“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。早在2005年，我国商业个人长期护理险即已问世。地方政府层面的制度探索始于2012年，青岛市在全国率先建立起长期医疗护理保险制度，从制度上保障失能、半失能老人的医疗护理需求。2016年，人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在上海、广州、青岛、重庆、成都等15个城市开展长期护理保险（以下简称“长护险”）的试点工作。截至2018年底，15个试点城市覆盖群体达到6360万，共25.5万人受益，人均基金支付9200多元。
　　 （一）政府推动，试点先行
　　 我国长护险的发展主要依靠政府力量主导和推动。在长护险的探索和发展中，政府起了主导作用，主要体现在：一是我国长护险探索过程中采取以点到面的模式，即先选择城市进行试点，依据试点的情况，总结试点的经验和不足，再不断拓宽试点区域和范围，最终决定什么时间、什么条件下全面铺开，建立全国性长护险。二是制度探索初期容易形成制度依赖，如试点城市在制度建立之初会依附于医疗保险体系，以医疗保险制度及其管理模式作为长护险的支撑。
　　 （二）建立机制，多元筹资
　　 试点地区初步建立了以医保基金、财政、单位和个人等多方参与的筹资机制，形成了基本稳定的资金来源。筹资标准按照“已收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据各地经济发展水平、保障范围和水平、护理需求以及护理服务成本等因素确定。目前医保基金、财政和个人的筹资比为7：2：1。筹资机制分为以下两种：一是定额划拨，如青岛资金来源于医保统筹基金以及个人账户划转，无需个人额外缴纳保险费用;二是定额缴纳，如南通按照规定的金额，个人缴纳一定金额，政府补贴、医保基金各承担一定金额。总体来看，当前的筹资机制中，医保基金是主要渠道之一，这为本就存在可持续压力的医保基金带来更大的负担。
　　 （三）建立评估，规范服务
　　 试点地区通过制定失能等级评定、失能人员护理需求认定的相关标准，积极探索建立长期护理服务项目清单，取得了积极进展。失能评估等级与长护险的覆盖范围密切相关，与筹资标准、服务标准、服务水平等密切相关。例如，上海市将失能等级定位6级，评定为2—6级的失能老人可以享受长护险的服务;苏州市将失能等级分为轻度失能、中度失能、重度失能三级。
　　 （四）居家社区延伸，促进发展
　　 试点城市设置了居家、社区和机构等多种长期照护保障方式，为满足不同失能老人的不同需求，通过差异化的补贴政策，引导保障对象优先利用居家、社区等照护模式，鼓励服务向居家和社区延伸，降低基金购买服务的成本。
　　 （五）建立监管，多维考核
　　 试点城市建立了长护险服务监管机制。各地长护险经办机构对护理服务机构的评估过程、服务质量、费用支付、管理水平等情况进行日常监督检查和专项监督检查。
　　 二、长护险可持续发展存在的问题
　　 （一）政策制定存在的问题
　　 1、政策完整性不足
　　 试点地区在长护家庭成员照护支持政策、专业人才培养制度、长护的常规统计制度、需求和服务评估制度等方面缺少相关政策。上海长护险发展较快，可以承接失能老人长护险的护理服务机构已经发展到150多家。但调研了解到，申请家庭照护补贴的门槛非常高，还没有人能成功申请家庭照护补贴。
　　 2、法制建设不完善
　　 国外长护制度的核心是依靠法律和制度的支撑和保障。目前我国长护制度法律建设存在不完善的方面： 没有专门针对长护险的法律文件。人社部2017年发布长期照护试点指导意见，要求15个城市开展长护险的试点工作，但是目前长护险仍在探索阶段，没有全面推广或者继续铺开试点的后续文件。另外，《社会保险法》虽可作为目前长护险的支撑法律文件，但其不专门针对长护险，如果将来全面实施长护险的条件成熟，则需要制定相应的《长期照护保险法》补足该项政策的法律空缺。
　　 3、缺少具体配套
　　 一是缺少服务标准。缺乏统一的长护对象准入机制的科学评价系统，对于失能失智老人没有统一的分类、分级标准。明确、严格的制度规范对于失能老人长护服务的有序发展至关重要。二是评估监督制度不完善。三是缺少人力资源建设配套措施。目前，我国养老服务护理人员的缺口非常大，国外也存在护理人员短缺的问题，因此，从源头着手，加强培养体系的建立非常重要。
　　 （二）筹资方式存在的问题
　　 长护险的筹资模式一般分为三类，高福利的政府支持模式、社会保险模式和商业保险模式。目前，我国这几个方面均存在一些问题。
　　 一是过度依赖政府补贴。目前我国长护险试点的15个城市，以及其他计划试点长护险的城市，筹资问题的解决方法基本离不开医保资金和财政补贴，在可持续发展方面存在一定问题。因此，我国须建立多元化的筹资渠道解决可持续发展问题。医保资金压力过大，支撑力不足。试点地区多采用医保基金平移方式为主的长护险基金筹资方式。试点以来，医保基金划拨占比高达79%，2013年，22个地区医保基金出现赤字，200多个地区的统筹基金出现当期收支不抵。
　　 二是社会保险模式的客观限制。从发达国家的经验来看，长护险是一个负担较重的产品，无论是财政支撑，还是由国家、企业和个人共同分担，均将面临沉重的负担。近年来，我国医保和社会保险支出金额较大，占GDP的比重逐步增加，各地医保和社保基金压力均较大。这表明，如果推行纳入社会保险领域的长护险，会增加各地财政的压力，也会增加企业的缴纳负担。 　　 三是商业保险存在现实困境，民众对商业长护险的认知较少。以“信泰百万终身护理险”为例，50岁男性，保额10万，保险期间终身，交费期间20年，首年保费37753元。虽然该项产品理赔额度较高，如果被保险人达到给付条件，他将每180天获得一次10万元，至终身，但是高额的保险费，也让很多人望而却步。
　　 目前，商业长护险在我国无法普及，主要存在以下问题：一是我国老龄化数据不足，保险公司缺乏相关老龄化风险评估、护理服务等数据，定价难;二是政策配套以及服务配套不足，国内缺乏完善的护理服务体系，政策法规有待完善，配套设施相对滞后，不利于保险公司开发长期护理业务;三是保险意识缺乏，目前基础商业保险，如寿险、重疾等保障都没有被全民认知，对于长护险，老年人和家庭成员都需要一个较长的认知过程，加上成熟的商业保险费用较为昂贵，能负担的家庭有限。
　　 三、政策建议
　　 （一）吸取國外实践中的经验教训
　　 我国可以参照日本、德国等国家为家庭照护者提供适当补贴，可以参照不同护理等级补偿费用标准等方面的经验，但是也要对他们长护制度遇到的问题给予重视。如日本长护费用导致财政压力增大，只能依靠提高增加消费税等方式来增加财政收入。虽然“十三五”规划中将长护险作为重要任务之一，但当前形势下，我国经济下行压力较大，2018年提出要阶段性的降低社保缴费比例，现阶段全面开设新的险种，不仅加大各级财政的支付压力，也使企业成本不断增加。因此，当前试点地区要借鉴国外经验，拓宽筹资渠道，避免增加政府债务，拖累经济增长，也不利于长护险可持续发展。
　　 （二）探索适合我国发展的统一的长期护理保险制度
　　 我国大部分试点地区长期护理保险均为社会保险，商业保险发展能力不足，难以带动或者承担长护险的运营。由于我国地方财政基础不均，完全依靠社会保险制度支撑，会影响长护险的可持续性。建议长护险以社会保险为主，商业保险为补充。加快顶层设计，统筹长护险发展的各个方面，探索政府在制度设计中的主导作用。坚持专业化经办管理方向，对长护险实行准入管理，由专业健康保险公司经营政府委托的长护险，规范市场秩序，提高经办管理水平。
　　 （三）将长期护理保险纳入社会保险范畴
　　 在没有专项法出台的情况下，建议优先修改《社会保险法》，将长护险纳入社会保险法框架，地方出台条例及细则配套政策实施。目前各地试点也是将长护险归为社会保险范畴。以我国目前的国情及商业健康保险的发展水平，长护险更适合纳入社会保险体系进行推广实施。
　　 （四）加强对家庭、社区照护的政策支撑
　　 家庭照护方面，制定家庭照护的经济保障制度，鼓励家庭成员与失能老人共同生活，给予个税减免;制定照护休假制度等。继续落实经济困难老年人、失能老人福利补贴制度。社区照护方面，补齐短板，尽快缩小区域差距，完善用地、补贴等各项优惠政策，对公办机构、非营利性和营利性机构要公平对待。继续加大放管服力度，降低社会力量参与的制度性成本。
　　 （五）构建多元筹资渠道
　　 破解筹资问题，建立多元化的筹资机制是政府推动长护险的重要推手。要建立政府和个人为主、社会为辅的筹资机制。明确政府责任，政府提供必要的财政补贴支撑长护险可持续发展。健全长护补贴机制，建立分类统筹，优化补贴水平。根据老年人失能程度、经济收入状况等确定不同级别的资金补偿标准。继续探索落实个人缴费责任，可以根据各地区经济发展情况，确定个人缴纳比例。对于特困人群，财政给予适当补贴。地区经济条件允许的情况下，建立长护险单位缴费机制，通过增加个人和单位缴费，逐步降低医保基金占比。落实福彩公益金补贴长护险基金机制，制定税费等优惠政策，鼓励单位缴纳以及鼓励社会资本投入长护事业。营造良好慈善环境，通过社会慈善金等渠道筹集资金，明确慈善捐赠比例以及慈善鼓励政策，鼓励社会资助。
　　 （六）鼓励发展多层次的养老照护机构
　　 一是合理布局养老照护机构。在空间布局上，根据人口密度，覆盖范围以及经济水平等因素，合理规划布局养老护理机构。在层次分类上，要根据地方经济水平合理布局不同档次的养老机构，高档、中低档以及小型养老护理机构要均衡发展，满足不同层次老年人的需求。
　　 二是发展多种类型的养老护理机构。对于失能老人长期照护，笔者认为，不需要所有的养老机构都要达到接收中重度失能老人的建设和护理标准，常规养老机构以满足完全自理老人为主，可以接收轻度失能老人。加强护理照护机构和中重度护理照护机构建设，满足失能老人的康护需求。加强护理机构建设，要求护理机构实现医养结合，完善长护医疗和护理设施，如康复治疗室、重症加护病房，救护车等，建立临终关怀病房，形成多层次需求，保障老年人能在护理机构得到有效康复监护。
　　 （赵春飞，国家发改委经济体制与管理研究所社会调查研究室副主任、副研究员。陈立忠，国家电网公司离退休工作部副主任）
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