谈医院全成本核算管理
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作者: 张 苏 杨少春
医院管理者在进行管理活动时都会毫无例外地遇到成本问题。医院在制定决策时，必须对将要发生的相关成本有着充分的认识；在决策的执行过程中，必须对成本的发生有着足够的监控；而在经济活动完成之后，又必须对成本进行各种意义上的计量和比较，以确定经济效益、处理经济关系等。成本问题贯穿于医院管理的全过程，是医院管理的重要问题之一。全成本核算管理是医院经济管理手段的创新和拓展，是成本控制的有效方法和手段。全面认识全成本核算管理相关方法、原理，有助于准确把握内涵和意义、有助于充分发挥全成本核算对医院管理的促进意义，从而发挥成本管理对医院可持续发展的支撑力，进而促进医院的优质、低耗、高效发展，提高医院的生存力和竞争力。
一、全成本核算原理
成本是指为实现特定的经济目的而发生的资本耗费。资本耗费是一个广义的概念，它包括所耗费的现金、消耗的材料、提供的劳务，以及其他耗费，等等。因此，医疗服务成本就是指医院在提供医疗服务过程中所消耗的各种资料价值的货币表现。成本是医院为获取既定利益而耗费的资源的货币计量，因受益的目的而发生。在医院的收入支出总表中，成本是收入的扣除项，扣除后的余额才构成结余，因此成本低于收入是医院经营有方的最低要求，相同条件下成本越低意味着经济效益越高。由于成本是各种相关耗费的总和，其构成内容非常复杂，同时由于成本是医院各种活动的综合结果，成本水平的高低受到医院各项活动与各项因素的共同影响。技术装备水平的高低、服务规模的大小、员工的素质和技术水平、医院文化等，都会对医院的成本发生直接或间接的影响。因此，成本控制是一项综合性的活动而不是一种孤立的行为，对于成本的管控需要贯穿于医院经济活动的各个环节。
全成本核算是指通过对医院经营活动所有支出进行全过程、全范围的监督和控制，实现核算单位或核算项目经济效益最大化的过程。也就是说，全成本核算就是对医院所有支出进行核算，如果通过核算，对医院所有经济活动的支出都能够进行监督与控制，我们就可以判定这种核算模式为全成本核算。
二、实行全成本核算的必要性
全成本核算是成本核算在医院经济管理职能中的更为深层次的拓展和延伸，全成本核算相对成本核算来说重点突出成本核算的全过程和全范围管理。所谓全过程成本核算，是指医院经济活动的各个环节，都要进行成本核算。例如，药品成本核算。药品的经济活动过程有三个环节：一是采购环节；二是存储环节；三是销售环节。全过程成本核算，就是对这三个环节都要进行核算，如果少核算一个环节，则不是全成本核算。所谓全范围成本核算，是指每一个环节的所有支出，都要进行监督或控制。例如，药品采购环节的成本有：进货买价、采购杂支费用、采购管理费用等。因此，药品采购成本不仅要包含进货买价，还要包含采购环节的其他成本。
实行全成本核算有利于提高成本核算数据质量，进而强化科室成本控制意识。目前，医院成本核算管理多是简单地将科室的一些支出项目直接记入科室医疗成本，通过与科室收入对比来反映科室的经营业绩，并作为奖励发放的依据。这是一种不完全的成本核算模式，还有许多应计入的成本项目未计入成本。这种制度下的成本数据，因缺少重要的成本内容而难免失真，归类不准确，不能完整反映各科室在医疗活动中的各种消耗，不利于医院成本分析和考核，也不利于相关经济决策。同时，这种粗放型成本核算方法不能够真实地反映科室的收益情况。参加成本核算的各科室，只注重自己多发放奖金的那部分支出的成本消耗，而对其他与发放奖金无关的成本消耗不予关注，实现科室全面减支增效的初衷难以实现。
同时，现在的成本管理模式只是一种事后的统计核算，虽然可以让医院领导了解医院的一些成本耗费情况，但是这些成本耗费是否合理，可否在成本耗费发生时或者尚未发生时就能对此项成本费用进行控制却缺少相应的措施和手段，成本核算管理的事前、事中的控制职能难以有效发挥，成本控制缺乏系统性，成本核算管理的整体效果不明显。
三、全面推进医院全成本核算管理
全成本核算管理从控制的范围上看，它按照科室、医生组，甚至岗位来实行管理；从控制的对象上看，它涉及医院经营中发生的全部成本，涵盖了医院全部的业务领域；从控制的网络上看，它采取上下结合、内外结合、层层控制的双向互动式传递控制，必须要求医院每一位员工都要有成本控制的主动性和协作能力，形成人人讲成本、事事求效益的管理氛围。因此，应建立运行高效的全成本核算操作系统，全面推进医院全成本核算管理。
（一）建立全员关注的成本氛围。全成本核算管理真正执行者是广大医院员工，管理的好坏，作为主体的全体人员是重要的影响因素。因此，应加大宣传力度，营造全员管理的氛围，让每一个人认识、了解全成本核算管理。首先，要注意宣传对象点与面的结合，范围不仅包括医院主要领导、财会人员，而且把宣传发动的重点锁定为各个科室的主任、护士长和广大医务工作人员，让每个人员明确自己的权利和义务、职责和要求，明白自己与全成本核算管理的关系。其次，要注意宣传方法的多种形式的结合。可以充分利用医院的各种舆论手段，全方位地营造全成本核算管理的气氛。如，采取培训班、大周会、板报、科务会等多种形式，进行反复动员，宣传教育，确保覆盖的广度、认识的深度。
（二）建立规范完善的制度体系。全成本核算管理是一项涉及部门广、人员多的工作，为了确保这项工作走向规范化的发展轨道，必须研究建立一套全成本管理制度体系。全成本管理制度体系应包括三个部分：一是各项实物供应使用规范。对医疗仪器设备、药品、医用材料等实物的出库、供应、消耗的各个环节的时间、数量等日常管理工作制定相应的规范，如《低值易耗品管理制度》、《卫生材料管理制度》等；二是成本管理实施细则。对成本单元的划分、成本范围的确定、成本的核算办法、报告体系等进行规范、明确，如《成本管理实施细则》等；三是考核制度。包括对成本管理的各个作业环节、每项具体程序进行考核的方法、考评的指标体系、医院的奖励分配办法等，如《奖励分配管理办法》等。
（三）建立上下贯通的信息管理系统。全成本核算管理的好坏在很大程度上取决于基础数据的质量。由于医院本身医疗业务的复杂多样，涉及面广，专业分工细，在此基础上核算各种基础数据，工作量很大，必须依靠一套科学高效的信息管理系统，才能确保成本管理的准确高效。医院全成本管理信息系统的建设应突出抓好“两个延伸”：一是自上而下的延伸。将信息系统覆盖到全院各个临床、医技科室的检查治疗发生地、各个实物管理库、各个收费点等成本相关地，实现成本核算数据的自动收集、贮存、分析和信息共享；二是由内而外的延伸。每个成本单元赋予相应的操作权限，只在自己操作范围内进行数据处理。医院领导和财务部门拥有对全院数据的查询、处理权限。
（四）建立手段齐全的监督系统。成本管理要做到运行规范，就必须有多层次的监督管理手段，建立全方位约束成本管理的监督管理体系。一是监督关口要前移。从成本预算的制定、成本绩效评价、奖惩等，都应有相应的监督，层层确保结果的公正性；二是监督方式要简单。监督也要成本，要在较低的成本水平上建立高效的监督机制；三是监督触角要广泛。在不同环节、不同阶段，明确相应的监督人员，不仅包括管理者，而且应包括广大医务工作者，形成一套全方位的监督网络；四是违规处罚要到位。成本管理的不规范运作行为，要受到严肃处理，以儆效尤。
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