加大对医疗卫生机构财政投入问题探讨
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作者: 杨 勇
一、我国医疗卫生机构的特点和经营状况
(一) 我国医疗卫生机构的分类和特点
我国医疗机构分为十二大类,包括综合医院、中医医院、专科医院、乡(镇)卫生院、诊所等几十个小分类。这些不同性质,不同所有制形式的医疗机构构成了我国的疾病防治体系,按营利性质划分,可以分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构,在现行的体系下,国有医疗机构绝大多数均被认定为非营利性医疗机构。本文中所探讨的财政投入问题所涉及的问题和思路,主要是指非营利性医疗机构。
(二)我国医疗卫生机构面临的经营困境
第一,国家对医院投入不足,投入比重逐年下降。国家对医疗机构的投入经过了不同的阶段,从“全包”到专项投入,一个阶段还提出过“市场化”的思路,对医院形成了投入的“死角”。上世纪七、八十年代,政府投入占医院收入的比重平均为30%以上,2000年这一比重下降到7.7%。2003年抗击非典,政府投入大幅度增加,也仅占8.4%。由于政府投入水平过低,医院运行主要靠向患者收费,从机制上出现了市场化的导向。
第二,市场条件下面临的竞争压力。在现行医疗管理体制下,无论大小医院,都面临要加强“经济效益”建设的紧迫性,是“饭碗”之争。医疗机构职工工资支出、医疗设备、人员教育培训成本、基础设施建设投入不断加大,加剧了医院的生存压力。
第三,一些医疗机构管理不善,医药费用快速增长。我国公立医疗机构大多定义为“事业单位”,有相当一部分医院管理观念和水平没有跟上时代的步伐,导致医院整体管理水平不高,管理理念亟待加强。医院追求经济利益的倾向不仅加重了群众看病难、看病贵,也严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。
第四,由于专业特点,在传染病、精神病等特殊病种中还存在一定的歧视。
二、加强财政对医疗卫生投入的理论与现实依据分析
(一)加强财政对医疗卫生投入的经济学依据
经济学认为,完全竞争市场的条件是商品丰富、买者有充分的信息、消费者直接付款。按此条件,医疗市场显然有其特殊性,在医疗市场上,医疗服务的提供者――医院是有限的;医疗卫生服务具有典型的非同质性;医患双方信息严重不对称,患者信息不灵;在医疗保险支付的情况下,病人只承担部分费用。这说明医疗卫生市场可能存在市场失灵,具体表现在:
一是医疗服务的特殊性,供求不平等,信息不对称。在医疗活动中,病人通常处于劣势地位,相对于病人,医生同时是医疗产品的供给者和决策者,这种非正常的供求关系,使医疗服务不能像在市场上购买物品那样可以通过比较的方式进行选择。导致医疗卫生资源配置的低效率,靠市场力量很难确保医疗卫生资源的有效配置。
二是医疗服务具有间接公共物品的特征。医疗卫生属于间接公共物品,医疗卫生状况不仅是个人的事,而且产生较大的外部效应。如传染病防治既对个人有利,同时可以降低疾病的蔓延,使别人间接受益。因此个人不能因为经济负担方面的原因而被排斥在医疗卫生之外。
(二)加强财政对医疗卫生投入是现实需要
由于政府对医疗卫生单位投入过少,造成了医疗卫生事业发展缓慢,医院为求生存发展,不得不将资金不足的矛盾强加在人民群众身上,形成了目前看病贵、看病难的被动局面,造成了医患关系日益恶化,矛盾加深。解决问题的渠道之一就是加大对医疗机构的投入力度。
20世纪90年代,确立了“市场化”的改革目标,医疗保障逐渐走向市场,从公费医疗、劳保医疗逐渐向个人付费倾斜,其结果是政府的卫生费用支出比例不断减少,而居民个人医疗负担不断加重。城乡卫生资源配置失衡,体现在以下几个方面:
第一,政府公共卫生支出的项目配置、城乡配置很不均衡。受市场利益导向的影响,财政投入到效益回收快的医院体系的较多,且主要是人员经费支出,而真正用于开展卫生活动的业务和公务费,对于卫生防疫、传染病防治、精神卫生这种很难看到显著效果的事业投入较少,其中用于农村基层卫生组织的更少。
第二,在治疗服务项目的配置上,财政投入的80%用于城市医疗机构,而城市的80%的拨款用于城市的大医院。由于大医院对弱势群体的不可及性,使得对这些医疗机构的财政补贴,实际上已偏离了在治疗服务中公共支出为解决公平的目标。
由此,必须加强政府在卫生投入和医疗卫生支出中的主体作用。
三、对医疗体制改革中财政对医疗机构投入的思考和建议
(一) 要明确对医疗机构投入中的政府责任
基于医院机构的特殊性,靠市场都无法自发实现合理选择,出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面,一是强化政府的筹资和分配功能,二是负担医疗卫生服务体系的建设和发展。政府直接投入更加便于组织和管理,要干预医疗卫生服务的地域布局,避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中,以确保医疗卫生服务的可及性;要干预医疗卫生服务的服务目标,突出公益性.
(二)要以加强对医院的基础设施投入为重要内容
应该建立对医疗机构的基础设施的投入,特别是对基层医疗机构、专科医疗机构投入的机制。目前存在的缺陷一是重视不够,二是投入没有统一规划和安排,随意性大,“撒胡椒面”式的投入多。国家应该在统一规划的基础上建立投入规模、步骤的安排,强化地方政府的主体责任地位。医院由于规模及所属行业特点,在地方上属于“弱势群体”,在制定政策、争取政策中话语权不够,争取政策的能力差,必须有专门的政策和规定给予强化和固定,才能保证机制的稳定。
三、建立弥补医疗收入与成本差距的日常机制
尽快建立适合我国国情的医疗卫生保障体系,建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度,缩小地区之间公共医疗卫生资源配置的非均衡,特别是进一步缩小城乡之间公共医疗卫生支出的差别。具体而言,进行农村卫生机构的组织变革,根据各地区的不同情况,实施不同形式的农民健康保障。如东部发达地区农村可以实行不同形式的农民医疗保险,中西部贫困地区农村,通过中央政府转移支付来扶持农村医疗卫生服务设施和供给体系的建设,实施贫困人口的医疗救助。与此同时,对农村卫生人员进行实用技术培训,以合同形式开展社区卫生服务,重建乡、村卫生机构与社区的合作共生关系。
(杨勇,1974年生,湖北宜昌人,宜昌市优抚医院副院长。研究方向:医学管理、财务管理)
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