在加速康复外科指导下结直肠手术的术前护理

来源:用户上传      作者: 张婷婷 钱小娣 王刚 江志伟

　　【摘要】目的：探讨加速康复外科理念的术前准备方法对结直肠癌手术病人的应用效果及护理体会。方法：65例结直肠癌手术病人随机分成两组，使用加速康复外科理念的术前护理方法33例作为加速康复组，使用传统的术前护理方法32例作为传统对照组。比较两组病人耐受半流饮食时间、术后肠道通气时间、术后住院天数以及术后并发症发生情况。结果：加速康复外科理念的术前护理方法与传统的术前护理方法相比，耐受半流饮食和肠道恢复通气时间明显提前（P<0.01），住院时间明显缩短（P<0.01），术后并发症的发生率无明显差异（P>0.05）。结论：加速康复外科术前护理方法较传统的术前护理方法提供了更好的医疗服务，而且加快了病人术后肠道恢复，缩短了住院时间，并不增加术后并发症的发生率。
　　【关键词】术前护理；加速康复外科；结直肠癌；结肠癌根治术
　　【中图分类号】R735.35 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0024-02
　　Application of fast track rehabilitation nursing in colorectal surgery
　　Zhang Tingting Qian Xiaodi Wang Gang Jiang Zhiwei 【Abstract】Objective:To investigate the effectiveness，safety and advantage of using fast track rehabilitation nursing in colorectal cancer surgery. Methods:33 patients using fast track ast track rehabilitation nursing as trial group and 32 patients using traditional nursing as control group were compared in the index of dietary intake, postoperative bowel venting, hospital stay time, operative complications and nutritional parameters. Results: Compared to traditional nursing, the use of fast track rehabilitation nursing resulted in significantly earlier have semi-liquid orally and faster restoration of gastrointestinal functions（p<0.01）, postoperative hospital stay was shorter（p<0.01）.There is no significant difference in the postoperative complications between two groups （p＞0.05）.Conclusions:Fast track rehabilitation nursing was feasible and effective in colorectal cancer patients.
　　【Key words】Preoperative nursing; Fast track surgery; Colorectal cancer; Colorectal surgery
　　加速康复外科（Fast Track Surgery，FTS）是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理或心理创伤应激，使病人获得快速康复〖1〗。FTS理念认为行结直肠手术的病人术前不常规进行机械性肠道准备，不再整夜的禁食，常规禁食6小时、禁饮2小时〖2,3〗。本研究选择33例结直肠癌根治术病人行FTS理念的术前护理（加速康复组），与同期行传统护理方法的结直肠癌根治术病人（传统对照组）32例作为传统方法组进行对照研究。观察FTS理念的术前护理方法在结直肠手术中的安全性、有效性。
　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象与分组。病例入选条件：（1）结直肠癌择期手术病人；（2）术前经病理证实，肿瘤性根治性切除；（3）无代谢性疾病；（4）肝、肾功能正常。病例排除条件：（1）术前有胃肠梗阻情况；（2）严重营养不良需行术前TPN支持者；（3）病人年龄>80岁。病例排除对加速康复方案有禁忌的病人：对术后早期出院有禁忌及可能延长住院时间的治疗（如抗凝治疗）、姑息性手术、急诊手术、结直肠癌根治手术失败以及心、肺、肝、肾等器官功能严重异常的病人。
　　自2007年10月至2008年8月我科符合上述条件的结直肠癌病人65例，其中男42例，女23例；年龄为31-74岁（平均55.9±11.1岁）。将入选病人随机分为两组，加速康复组33例，传统方法组32例。两组病人基本资料与手术切除范围见表1。
　　表1 两组结直肠病人的资料和手术方式
　　
　　1.2 术前护理方法。加速康复组：术前不常规使用鼻胃管减压，不再整夜的禁食，常规禁食6小时，禁饮2小时，不行机械性肠道准备，术前10小时口服碳水化合物（10%葡萄糖注射剂）1000ml，术前2小时口服碳水化合物（10%葡萄糖注射剂）500ml。
　　传统方法组：术前准备按传统方法进行，术前3d全流质饮食，术前1天禁食并进行机械性肠道准备（磷酸钠盐口服液 90ml），给予静脉补液。
　　1.3 观察指标。（1）术后开始下床活动时间；（2）术后耐受半流质饮食时间；（3）肛门恢复通气时间；（4）术后住院时间；（5）术后并发症的发生情况。
　　1.4 统计学分析:采用spss13.0软件进行统计学分析。实验数据以均数±标准差（x±s）表示。定量资料采用t检验,率的比较采用x2检验, 以P≤0.05为差异有显著性统计学意义， P<0.01为差异有非常显著性统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 一般资料:两组病人的年龄、身高和体质指数（BMI）均无显著差异。
　　2.2 临床观察指标:两组病人均无手术死亡病例，无吻合口瘘发生。加速康复组与传统对照组相比，病人术后下床活动时间、耐受半流质饮食时间和肠道恢复通气时间均明显提前（P<0.01），并且术后住院天数明显缩短（P<0.01），两组术后并发症发生率比较无明显差异（P>0.05），见表2。
　　表2 临床观察指标
　　
　　与加速康复组相比, ＊ P<0.01
　　3 讨论
　　FTS通过采取一些有效的围手术期处理措施,大大加快了术后康复的速度。在术前,也就是在手术导致生理应激反应之前,采取相关的围手术期管理,能帮助病人进入更好的状态,从而有效地控制生理应激反应，达到快速康复的目的〖4〗。
　　在FTS的理念中,术前不再常规行机械性肠道准备，因为机械性肠道准备不仅是一个应激反应,而且还会导致脱水和电解质失衡,减弱了病人对手术的耐受性和增加了术后并发症的危险。研究表明，机械性肠道准备并不能明显降低肠道内菌群的数量，起到干涉菌群作用的是抗生素的应用而非术前的肠道准备〖5〗；而且传统的肠道准备并不能降低粪便洒落在手术区域的风险，也不能降低切口感染和吻合口瘘的发生率，有研究显示，机械性肠道准备反而增加了吻合口瘘的发生率〖6〗；Muzzi L等〖7〗在最近的一次研究行腹腔镜手术单盲实验研究中发现，在肠道的操作与肠道的暴露方面，行机械性肠道准备与否并没有差别，因此传统的肠道准备的优势并不明显。而传统的肠道准备,不论是灌肠法还是口服泻药都给病人带来痛苦不便,而且容易导致肠道内大量液体和电解质丢失，易引起水电解质失衡〖8〗,而且这些方法均要求术前数天限制饮食，更会造成蛋白质、维生素、矿物质等各种营养素及能量的摄入不足，加上疾病本身的影响出现失水及营养不良,更加影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。同时，机体术前处于饥饿状态，导致病人肠粘膜萎缩，粘膜屏障功能损伤，菌群失调，增加肠道细菌易位的发生率，增加肠源性感染的机会，因而减弱了病人对手术的耐受性。

　　FTS提倡术前不再长时间禁食,并且鼓励病人术前口服碳水化合物；临床验证表明,在正常情况下,进固体食物，6小时后胃可排空，而液体更快，2小时可排空〖9〗。术前给予口服碳水化合物代谢准备，能有效减轻病人术前的口渴不适感，而且能有效预防术中血容量不足导致的血压波动，减少了术中补液量，从而减轻输液过多引起的肠道组织水肿，进一步促进术后肠功能的恢复〖10,11〗。研究表明，术前口服碳水化合物能有效减轻了术后胰岛素抵抗，从而避免了术后高血糖、减少肌肉蛋白质的丢失以及术后并发症的发生率〖12〗。
　　本研究表明采用FTS理念的术前护理并不增加术后切口感染和吻合口瘘的发生率，且能简化术前护理方法，有助于病人术后胃肠功能的恢复，术后排气时间比对照组明显缩短。产生这一结果的原因在于FTS理念的术前护理能最大限度的降低病人的应激反应，使病人营养改善、免疫增强，并能控制急性炎性反应、保护肠粘膜屏障功能，在营养状况良好、电解质平衡的状态下进行手术，加上FTS所提倡的术后早期下床活动、早期饮食，都将有利于病人的恢复，缩短术后住院时间、降低医疗费用。
　　综上所述，FTS术前护理简化了结直肠癌患者的护理程序，并减轻了由于各种操作给病人带来的心理和生理上的应激，使病人能够更好的配合医护人员完成手术，为术后的快速恢复打下了坚实的基础。随着FTS的广泛开展，此术前护理方法可为制定更合适的胃肠道手术的围手术期护理提供依据。
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