腹腔镜手术治疗结直肠肿瘤46例临床分析

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　　[摘要] 目的 探讨腹腔镜手术治疗结直肠肿瘤的临床价值。方法 回顾性分析2015年9月—2017年12月该院46例腹腔镜结直肠手术的临床资料。结果 该组病例均成功完成腹腔镜手术。平均手术出血量为100 mL，平均所需时间156 min，平均术后恢复排气2.6 d，平均住院时间10.2 d，术后出现并发症3例，粘连性肠梗阻1例，吻合口出血2例。无切口感染、肠漏及手术死亡病例。术后平均VAS评分2.3分;1例患者发生排尿功能障碍，没有患者发生性功能障碍;随访3～27个月43例获得随访，3例失访，2例患者由于肿瘤广泛转移导致的全身器官功能衰竭，41例存活，生存率95.35%。结论 腹腔镜结直肠手术具有创伤小，术后恢复快，疼痛轻，对排尿功能、性功能影响小，术后生存率高等优点，是安全可行的。
　　[关键词] 腹腔镜;结直肠肿瘤;手术
　　[中图分类号] R735.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（b）-0031-03
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical value of laparoscopic surgery for colorectal tumors. Methods The clinical data of 46 cases of laparoscopic colorectal surgery in our hospital from September 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. Results All patients underwent laparoscopic surgery successfully. The average surgical bleeding volume was 100 mL， the average time required was 156 min， the average postoperative recovery of exhaust was 2.6d， the average hospital stay was 10.2 d， postoperative complications occurred in 3 cases， adhesive intestinal obstruction in 1 case， and anastomotic hemorrhage in 2 cases. No incision infection， intestinal leakage and surgical deaths. The mean postoperative VAS score was 2.3 points; 1 patient developed urinary dysfunction and no patients developed sexual dysfunction; 43 patients were followed up for 3-27 months， 3 patients were lost to follow-up， and 2 patients had systemic organs due to extensive tumor metastasis with functional failure， 41 patients survived and the survival rate was 95.35%. Conclusion  Laparoscopic colorectal surgery is safe and feasible because of its small trauma， quick recovery， mild pain， little effect on urinary function and sexual function， and high postoperative survival rate.
　　[Key words] Laparoscopy; Colorectal neoplasms; Surgery
　　近年來随着微创理论及腔镜手术相关器械的发展，腹腔镜结直肠手术已经广泛开展，是目前腹腔镜对消化道肿瘤手术中最成熟的一种手术方式[1]。腹腔镜结直肠手术成为继胆囊切除术后又一在全国范围内得到广泛开展的手术。该院自2015年9月—2017年12月共对46例结直肠肿瘤患者实施了腹腔镜手术，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　整群选取的46例中男26例，女20例，年龄45～79岁，平均60.2岁，乙状结肠腺瘤2例，直肠腺瘤3例，升结肠息肉1例，升结肠癌5例（其中1例为息肉癌变），横结肠癌2例，结肠脾曲及降结肠癌2例，乙状结肠癌12例（其中1例为腺瘤伴高级别上皮内瘤变），直肠癌19例。根据术前纤维结肠镜及腹部CT检查行右半结肠切除术6例，左半结肠切除术2例，横结肠切除术2例，乙状结肠切除术14例，直肠前切除术（Dixon）20例，直肠腹会阴联合切除术（Miles）2例。
　　1.2  手术方法
　　术前准备同开腹手术，根据具体的手术方式采取相应体位，全部采用气管插管麻醉，气腹压力设定为12 mmHg，于脐部观察孔置入腹腔镜，其余穿刺孔位置视手术方式而定。手术操作均采用“自内侧向外侧”的解剖方法，用超声刀解剖分离肠系膜，裸化血管并在其根部用Hemlock夹闭后切断，用直线型切割闭合器切断肠管，标本由辅助小切口取出。乙结肠及直肠前切除术用管型吻合器经肛门置入行肠管端端吻合，Miles 术在左下腹做切口行乙结肠造口术，会阴部操作同开腹手术，升结肠、横结肠、降结肠癌经腹部辅助小切口提出并切除肠管后再行吻合。 　　1.3  观察指标
　　1.3.1  围术期指标  统计46例患者的围术期相关指标，包括手术切口长度、术中出血量、手术时间、清扫淋巴结数量、术后恢复排气时间、住院时间、下床活动时间、并发症发生情况。
　　1.3.2  疼痛评分  术后患者麻醉清醒后以视觉模拟（VAS）评分对患者的疼痛程度进行评价，使用含有0～ 10 11个刻度的标尺为工具，代表疼痛评分0～10分，分值越高疼痛越重，让患者根据自己的疼痛程度将标尺调整至相应位置[2]。排尿功能：术后以排尿功能分级对患者的排尿功能进行评价，0级：排尿功能正常;I级：从有排尿感觉至排出尿液时间<30 min;II级：从有排尿感觉至排出尿液时间≥30 min;III级：需要采取治疗措施才能排尿;IV级：需要实时导尿术才能排尿。其中III级、IV级为有排尿功能障碍（46例患者术前均没有排尿障碍）[3]。性功能：分别采用“女性星光阁指数问题调查表”（FSFI调查表）“国际波奇功能指数调查表”（IIEF调查表调查表）对女性、男性的性功能进行调查，统计术后性功能障碍发生率（46例患者术前调查均没有性功能障碍）[4]。
　　2  结果
　　2.1  围术期相关指标
　　该组病例均成功完成腹腔镜手术。患者的手术切口长度在3～6 cm，平均4.4 cm;术中出血量30～160 mL，平均為100 mL;手术时间最短120 min，最长250 min，平均所需时间156 min;术中每位患者清扫淋巴结数量在7～23枚，平均14.3枚;术后恢复排气时间为1～4 d，平均2.6 d;住院时间9～15 d，平均10.2 d;术后第1天患者多可下床活动;术后主要并发症：吻合口出血2例，均经内镜下电凝出血点成功止血，粘连性肠梗阻1例，通过保守治疗后痊愈。无切口感染、肠漏及围术期死亡病例。
　　2.2  术后疼痛评分
　　术后患者的VAS评分在1～5分，平均2.3分，其中35例患者未使用任何止痛药物，11例患者口服少量镇痛药。
　　2.3  排尿功能及性功能
　　术后46例患者中1例患者发生排尿功能障碍，没有患者发生性功能障碍。
　　2.4  随访结果
　　术后24个月每3个月对患者予以一次随访检查，此后每6个月随访检查1次，其中43例获得随访，3例失访，随访3～27个月，其中1例术后9个月出现肝脏多发转移行介入治疗，随访期间2例患者由于肿瘤广泛转移导致的全身器官功能衰竭，41例存活，生存率95.35%。无穿刺孔及切口种植转移。
　　3  讨论
　　腹腔镜结直肠手术自1991年首次文献报道以来，已经成为结直肠恶性肿瘤的主要术式，其治疗的可行性、根治性及疗效正得到越来越多的临床研究结果证实。选择微创手术，患者获益多，除了创伤小，切口疼痛轻，胃肠道功能恢复快，下床活动早等优点，我们发现对于直肠癌手术，腹腔镜TME优势更加明显[5]。腹腔镜高清技术使术野显示更清晰，对盆筋膜脏层和壁层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确。腹腔镜手术是否能达到肿瘤根治效果一直存在争议。Breukink 等[6]关于腹腔镜与开腹直肠癌TME的临床对照研究显示腹腔镜组在下切缘距离35（10～100）mm，肿瘤环周切缘5（1～30）mm，淋巴结清扫数目8（1～25）枚以及达到Ro根治的比例（92.7%）均与开腹组的30（5～80）mm，10（1～30）mm，8（2～20）枚以及97.2%差异无统计学意义。而Moore等[7]采用随机对照的研究方法，发现在结直肠癌手术中淋巴结清扫数目、肠管切除长度、肿瘤上下切缘长度等方面，传统开腹手术组和腹腔镜手术组无明显差异。
　　该次研究以46例行腹腔镜手术治疗的结直肠癌肿瘤患者为例，基于临床实践分析腹腔镜手术的临床应用价值。
　　在该组病例的手术过程中，我们严格遵循肿瘤手术的基本原则，包括：①手术实施者需要具备丰富的腹腔镜手术经验，能够熟练的开展手术;②术前必须对患者的腹腔予以全面探查，明确结直肠肿瘤病情状况，确定病灶位置、大小、周围组织关系、是否有转移，明确手术治疗指征;③注意加强输尿管、盆腔的血管保护，尤其是肥胖患者，由于脂肪层过后，手术难度较高，在术中需要保证髂外血管充分暴露，明确盆腔中的各组织关系，针对性对输尿管、盆腔实施保护，预防不必要的术中损伤;④女性患者需要对子宫予以悬吊，保证结直肠病灶充分暴露;⑤无瘤操作，尽量避免牵拉、挤压肿瘤;⑥切除癌肿近远端足够长度的肠管和相应结直肠系膜或全直肠系膜;⑦根部离断血管并清扫周围淋巴结及脂肪组织;⑧切口与肠管隔离及预防切口种植[8-9]。在以上手术原则指导下该组46例患者均顺利完成手术，切除的标本残端均没有肿瘤细胞浸润、残留表现，每位患者清除病灶7～23枚，平均14.3枚。
　　腹腔镜手术治疗结直肠肿瘤的原则与传统开腹手术原则并无差异，手术过程中仍需离断肿瘤血管的根部，并在两肿瘤之间保留充足长度的肠管，去除对应的结直肠系膜及周围的淋巴脂肪组织，手术切除范围和淋巴结清扫方面同开腹手术相当，能够达到根治肿瘤的目的[10]。对于腹腔镜手术治疗结直肠癌肿瘤的效果早有研究者展开研究分析，相关研究较多，但是涉及方面多较为单一[11-12]。该次研究从围手术期相关指标、疼痛评分、排尿功能、性功能、随访角度出发，对腹腔镜结直肠癌手术的临床应用效果、安全性做出评价。
　　在围手术期相关指标观察方面发现腹腔镜手术显现出创伤小、术后康复快、并发症少的优点，患者的手术切口小，平均低于5 cm，为小切口手术，术中出血低于200 mL，手术时间一般在1～2 h之间，术后胃肠道功能恢复快，一般3 d以内可恢复排气，1 d内可下床活动，平均住院时间在10 d作用。术后可迅速康复，为后续治疗赢得充足时间。且术后并发症发生率很低，即使部分患者会出现吻合口出血、粘连性肠梗阻、感染等并发症，予以针对性处理即可恢复，不会对手术效果造成严重不良影响。表明腹腔镜手术效果好，且安全性能够得到保证。 　　在疼痛方面，腹腔镜手术创伤很小，患者的术后疼痛较轻，多数患者无需采取任何镇痛措施，少部分患者仅需要口服镇痛药镇痛。该次研究中46例患者的平均VAS评分为2.3分，仅11例患者于术后采用口服药镇痛，其余患者未采取任何镇痛措施，证实了腹腔镜手术能够减轻患者的疼痛。
　　在排尿功能和性功能方面，通過扶镜助手调整30°腹腔镜角度可消除小骨盆腔内盲区并放大局部视野，对盆腔植物神经的识别和保护作用更确切，有效避免排尿及性功能障碍，应用超声刀沿盆筋膜间隙解剖可完整切除直肠系膜，避免了对周围组织和系统的损害。该次研究中仅1例患者发生排尿功能障碍，无患者发生性功能障碍，说明腹腔镜手术有助于保护患者的排尿功能和性功能。
　　在随访调查中，43例获得随访，3例失访，随访3～27个月，期间2例患者由于肿瘤广泛转移导致的全身器官功能衰竭，41例存活，生存率95.35%。提示腹腔镜手术的远期应用效果能够得到保证。姚骏等[13]在同类研究中得出行腹腔镜手术治疗的373例结直肠肿瘤患者随访6个月～5年，11例患者发生转移，随访满3年的患者267例，失访106例，262例患者存活，生存率为98.13%，与该次研究结果相近，进一步说明了腹腔镜手术可获得较好的远期效果。
　　综上所述，结直肠肿瘤行腹腔镜手术是安全可行的，手术切除范围和淋巴结清扫方面同开腹手术相当，能够达到根治目的，且手术创伤小，恢复快，手术并发症少，对排尿功能、性功能影响小，远期生存率高，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2019-01-17）
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