多学科联合手术治疗脊神经根肿瘤的临床疗效分析

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　　 [摘要]目的 探讨多学科联合手术治疗脊神经根肿瘤的临床效果。方法选取2010年3月～2018年4月我院采用多学科联合手术治疗脊神经根肿瘤患者63例，均一期全切肿瘤。评价指标：手术时间、术中出血量、手术创口大小、住院时间、术后脊柱稳定性、术后并发症，通过简明健康测量量表（SF-36）评定患者治疗前及术后6个月时生活质量。结果本组63例均一期全切肿瘤，平均术中出血量（125.32±5.28）mL，手术创口平均长度（2.48±1.35）cm，平均手术时间（110.25±3.41）min，平均住院时间（10.16±1.42）d，术后病理结果：神经鞘瘤56例，神经纤维瘤7例。手术治疗后随访3个月～8年，无脊柱失稳发生。术后33例发生脊神经支配区域浅感觉障碍，5例腹胀，无脑脊液漏，未出现感染、无肢体活动障碍加重及大小便功能障碍等并发症。术后本组患者生活质量评分显著高于手术前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论多学科联合手术治疗脊神经根肿瘤的临床治疗效果理想，值得推广。
　　 [关键词]肿瘤;脊神经根;多学科;手术;显微
　　 [中图分类号]R739.42
　　 [文献标识码]A
　　 [文章编号]2095-0616（2019）03-245-03
　　椎管内外生长脊神经根肿瘤是临床常见脊神经根肿瘤类型之一，该肿瘤可引起患者神经根性疼痛、运动、感觉、刮约肌功能障碍，并对其脊柱稳定性造成损害，导致患者脊柱失稳，进而对患者的健康及生活质量造成严重的不良影响。手术治疗是该疾病唯一的治疗方法，采取后正中入路或旁正中入路一期显微手术进行瘤体切除，必要时联合胸腔镜、腹腔镜手术治疗可望获得良好的临床疗效[1-3]。
　　本研究择取2010年3月～2018年4月来我院就诊的63例患者开展显微手术及腔镜手术治疗，旨在探讨多学科联合手术治疗脊神经根肿瘤的方法与治疗效果，疗效令人满意。现报道如下。
　　 1 资料与方法
　　 1.1 一般资料
　　选取2010年3月～2018年4月我院采用多学科联合手术治疗脊神经根肿瘤患者63例，其中包括男41例，女22例;年龄28～65岁，平均（55.2±3.1）岁;术后随访6个月～8年，平均（3.0±0.5）年。
　　临床表现：63例患者均有神经根性疼痛，其中有10例患者出现不同程度肢体麻木或乏力，伴感觉平面障碍5例，无括约肌功能障碍。
　　影像学资料：63例患者中，43例肿瘤累及节段椎体骨质X光片或CT检查无明显改变，18例椎间孔明显变大，2例关节突破坏。MRI检查肿瘤均表现为均表现为T1WI略高信号或等信号、T2WI高信号、边界清楚、增强后明显强化。14例为膨胀性生长，压迫周围椎体或关节突，影响椎体稳定性。与周围组织边界尚清晰。其中C3-76例、T1-615例、T7-1228例、L1-514例。
　　 1.2 方法
　　术前多学科评估、确定手术方案：所有患者术前均与脊柱外科联合决定术中骨性结构切除范围、讨论术后脊柱稳定性影响及是否需一期内固定维持脊柱稳定性。肿瘤侵入胸腔的患者术前均与胸外科联合决定手术方案，侵入腹腔的患者与胃肠外科联合决定手术方案。
　　手术方法：采用后正中或旁正中入路可以满足暴露一侧半椎板、上下关节突、横突及部分肋骨的需要;在术前准确定位的前提下，切除病变部位相关的部分半椎板、上下关节突、横突及部分肋骨完全可以满足肿瘤切除的需要，具体切除范围根据术前影像学资料、肿瘤大小及部位制定切除范围，为避免切除范围过大，去除骨性结构时主要使用动力系统;若肿瘤过大致骨性结构切除范围过大或术中对正常解剖结构破坏影响椎体稳定性，可一期行后路椎弓根螺钉固定内固定，恢复脊柱稳定性。
　　本组63例患者中，有15例患者联合胸外科胸腔镜下切除椎管外、胸腔内肿瘤，12例患者联合胃肠外科腹腔镜下切除腹膜后肿瘤，5例联合脊柱外科行经后路椎弓根螺钉固定恢复脊柱稳定性。
　　 1.3 观察指标
　　 （1）观察本组患者围术期相关指标，包括术中出血量、手术创口大小、手术时间、住院时间;（2）记录患者术后脊柱稳定性，治疗后及出院6个月后均为患者进行腰椎生物力学变化测量，及拍摄患者腰椎正位片及侧位片，同时行腰椎CT扫描，若结果显示患者手术操作节段脊柱正位曲度变化达到12°及以上，或侧位曲度变化达到15°及以上评定为脊柱不稳定[4-5];（3）记录本组患者术后并发症发生率，并通过简明健康测量量表（SF-36）[6]评定患者治疗前及术后3个月时生活质量，该量表中包括生理机能、生理职能、情感职能、社会功能、精力状况、躯体疼痛、一般健康情况及精神健康状况8个维度进行评分，分值与患者生活质量呈正相关。
　　 1.4 统计学方法
　　实验数据均行统计学软件SPSS17.0计算，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　 2 结果
　　 2.1 病理结果
　　神经鞘瘤56例，神经纤维瘤7例。
　　 2.2 本组患者围术期指标
　　本组患者平均术中出血量（125.32±5.28）mL，手术创口平均长度（2.48±1.35）cm，平均手术时间
　　 （110.25±3.41）min，平均住院时间（10.16±1.42）d。
　　 2.3 本组患者治疗后脊柱稳定率
　　手术治疗后本组患者脊柱稳定共63例，脊柱稳定率100.00%，出院6个月后本组患者中无脊柱失稳发生。
　　 2.4 本组患者术后并发症情况
　　本組63例手术患者，术后33例发生脊神经支配区域浅感觉障碍，5例腹胀，无脑脊液漏，未出现感染，无肢体活动障碍加重、大小便功能障碍等并发症。2.5本组患者手术前后生活质量比较 　　术后本组患者生活质量评分显著高于手术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　 3 讨论
　　脊神经根肿瘤是临床中具有较高的发生率，是常见的神经系统良性肿瘤，多表现为神经鞘膜瘤或神经纤维瘤[7]。脊神经根肿瘤以椎间孔段脊神经为起源，可向椎管内、外生长。该类型肿瘤早期无明显症状，对应区域神经根性疼痛是其首发症状，少数患者可出现肢体感觉功能异常、发生运动障碍情况或括约肌功能障碍。该类肿瘤行放化疗无效，手术治疗是唯一治疗方法[8-9]。
　　胸段脊神经根肿瘤从患者椎间孔长出并突入至患者胸腔后，与从椎旁交感神经、膈神经、迷走神经及副神经发生的肿瘤统称为后纵膈肿瘤，该类型肿瘤多发生在患者后纵膈处，因此多行胸外开放手术或腔镜手术进行治疗，当肿瘤突入至患者椎间孔时应转入神经外科采取对应手术治疗[10-11]。患者后外侧行开胸手术可良好暴露肿瘤情况，但是需要精准定位避免暴露不良，应采取双腔气管插管以充分显露，术后应留置引流管减轻手术操作引发的肺挫伤。同时若患者瘤体较大行切除术难度大，止血困难[12]。本次15例患者先行椎管内肿瘤切除，一期联合胸外科胸腔镜手术切除胸腔内肿瘤，效果良好。
　　本组63例患者中，12例患者联合胃肠外科腹腔镜下切除腹膜后肿瘤，所有患者术前均与脊柱外科联合决定术中骨性结构切除范围、讨论术后脊柱稳定性影响及是否需一期内固定维持脊柱稳定性。由于术前联合脊柱外科联合决定术中骨性结构切除范围，可有效规避过度切除情况[13-14]，同时由于术前定位精准、术中采用高速气钻去除骨性结构，尽可能保留骨性结构的相对完整，可减少术后脊柱不稳定的发生几率[15]，本组63例患者中，仅有5例因肿瘤过大，侵及关节突，骨质去除多，需联合脊柱外科行经后路椎弓根螺钉固定恢复脊柱稳定性。手术由椎管内到椎间孔再到椎管外的顺序进行肿瘤切除，可保证在术野清晰的情况进行手术，避免损失脊神经根和脊髓，便于肿瘤滋养血管的处理。肿瘤体分块切除能够保证在限定空间内完全切除肿瘤。术中不应急于进行肿瘤包膜离断，可通过牵拉或锐钝性分离法将包膜分离以保证肿瘤的完全切除[16-17]。行椎间孔肿瘤切除时可能遇到静脉丛出血情况，可采取明胶海绵进行压迫止血以保证手术的顺利完成，若肿瘤侵入胸腔或腹腔，可联合胸外科或胃肠外科腔镜下切除椎管外肿瘤，最大限度减少骨质去除范围及减少胸腔、腹腔脏器损伤可能。
　　综上所述，多学科联合手术治疗脊神经根肿瘤具有以下优点：（1）术前精准定位，精准确定骨质去除范围，最大可能维护脊柱稳定性;（2）肿瘤侵入胸腔、腹腔，可联合胸外科、胃肠外科腔镜下切除胸腔及腹腔肿瘤，创伤少，最大限度减少胸腔及腹腔脏器可能;（3）多学科联合一期手术，避免二次住院及手术，患者住院时间短，住院费用少。本组63例患者手术效果良好，值得推广。
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