加强早期肠内营养护理对促进肝移植患者术后康复的经验总结
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作者: 张莉莉 海静 秦玲 毛莎
【摘要】目的:探讨早期肠内营养护理对肝移植患者术后康复的促进作用，以便更好的进行术后患者护理工作，科学有效的促进肝移植患者的康复进程。方法:对2006-2010年169位成年肝移植患者进行早期肠内营养的护理的观察，强化导管护理、患者体位姿势、胃肠道健康指标的监测。结果:经过169位患者进行科学早期肠内营养护理的患者，5例出现由于身体状况恶化等原因而终止肠内营养，其余均全部顺利进入自然进食阶段，未发生吸入性肺炎。结论:规范化早期肠内营养护理对肝移植患者术后的积极康复，减少并发症有很好的促进作用。
【关键词】肝移植;肠内营养;护理;并发症
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0210-02
作为临床治疗手段的肝移植在全世界范围内得到了很好的研究，并有很多的研究成果和事项可供大家借鉴，对于肝移植患者术后的护理方法和措施也得到很好的研究和应用，但是具体到早期肠内营养对于肝移植患者术后恢复的积极促进作用报道则较少；肝移植病人在术前往往有存在不同程度的肝源性营养不良，且又受到麻醉、手术创伤，机体产生系列的应激反应，倡导受到不同程度的肿胀与粘膜损伤〖1-2〗，科学的早期肠内护理对患者术后维持机体内部环境稳定，保护脏器功能，促进患者康复有积极的作用。为此，本人从循证医学的理论原则出发，针对肝移植病人进行术后观察，特别是在其肠内营养护理对患者康复的促进作用进行总结，为肝移植病人的术后护理工作提供科学依据。
1 早期肠内营养对肝移植患者术后康复的意义
由于大多数肝移植受者的机体术前因长期肝代谢功能障碍，糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，存在不同程度的营养不良〖3〗。而在术后由于手术应激和创伤，机体出现代谢紊乱，主要表现为蛋白质分解明显和负氮平衡加剧，而对处于高分解代谢状态下的营养及能量要求，机体只有微弱的反映。机体消耗自身脂肪和肌肉组织来补充部分能量，于是体质量下降。进一步加重营养不良。因此，患者术后尽早（术后12-48 h）实施肠内营养和尽快过渡至全肠内营养，其作用表现为：（1）减轻术中无肝期胃肠道淤血影响、术后肠黏膜肿胀和黏膜损伤，预防肠道菌群移位，减少肠源性感染的机会〖1,4,5,11〗；（2）肠内营养物质从门静脉系统吸收供给肝.有利于肝代谢，促进移植器官功能恢复；（3）刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，减少肝、胆并发症的发生〖2〗；（4）肝移植术后早期，机体多处于循环超负荷状态，早期肠内营养可大幅减少静脉补液量；（5）减少长期静脉营养可能产生的并发症，如导管感染、移植肝淤胆〖5〗；（6）早期肠内营养有助于患者肠蠕动恢复。
2 观察对象、方法与效果
2.1 观察对象:肝移植手术患者169例，男115例，女54例，年龄22-65岁，平均年龄42.5岁,其中肝癌合并肝硬化62例，原发性肝癌43例，乙型肝炎后肝硬化48例，重症肝炎16例，全部患者均采取肠内营养的护理措施。
2.2 方法
2.2.1 早期肠内营养基本原则:循序渐进原则，早期肠内营养液浓度由低向高，量由少极多，液体注射有慢到快。电子加温器固定在鼻胃管接近患者端，营养液温度保持在37-40UC，肠内营养泵24小时匀速泵入换这个体内。
2.2.2 早期肠内营养方法:患者均在术中常规留置鼻胃管，建立肠内营养通道，在术后10-15小时内对患者胃肠道功能进行评价，肠鸣音存在，生命体征稳定，无严重应激状态者，无需排气即开始实施肠内营养，肠内营养启动初期给予5%的葡萄糖氯化钠溶液500ml以20-30ml/h继续泵入，如患者无不良反应，营养启动第二天给予短肽类肠内营养制剂百普力500ml以5%葡萄糖氯化钠溶液稀释到1000 ml，由40ml/h逐步增加至100ml/h持续泵入，三天内增加到百普力1500-2000ml/d，100-120ml/h持续泵入，直至过度到完全口经口进食〖6〗。
2.2.3 早期肠内营养的监测与护理措施
（1）肠内营养时机选择，大肠功能在术后3～5 d恢复.而小肠功能通常在术后12 h恢复正常。术后早期（术后12～48 h）应用肠内营养支持，不会增加胃肠负担。一般认为，肝移植术后进食时间同一般腹部外科手术。故通常在肛门排气、胃肠道功能恢复后才给予肠内营养〖7〗。目前，许多研究者认为肠内营养时机应选择在生命体征和机体内环境稳定以后，一般在手术后24 h给予肠内营养。
（2）常规肠内营养护理措施。严格无菌操作制度，每24小时更换肠内营养泵管1套，妥善固定鼻胃管，保持喂养管道通畅，患者在无特殊原因情况下，应保持半坐卧位，床头抬高30-45度，减少反流误吸，强化口腔与鼻腔护理，给予1次/6h护理，防止机械性压迫所致口、鼻腔黏膜破溃与感染，减少消化道细菌移位。
（3）胃肠并发症监测。胃肠道并发症腹泻、恶心、呕吐、腹痛是肠内营养最常见的并发症。原因与营养液的浓度过高、温度过低、注入速度过快、营养液配制污染等有关。针对上述原因，护士应30～60 min巡视一次，注意营养液温度、滴速，配置保存营养液注意无菌操作，避免污染营养液。密切观察患者有无腹胀、肠鸣音变化及大便性质。病人如出现腹胀、腹泻等不适症状应减慢输注速度或暂停输注，严重者可遵医嘱给予培菲康、双歧四联活菌片、胃肠动力药如普瑞博思等经营养管注入。
2.3 效果:164位早期肠内营养护理患者中，12位患者出现胃肠并发症，2例由于身体恶化腹内压力增高而终止肠内营养，其余10例中通过减慢输注速度并辅以胃肠动力药物而缓解，7例患者出现腹泻，通过治疗后得于好转，继续进行肠内营养。本组患者平均肠内营养时间84.6h，均未见呕吐及吸入性肺炎的发生，患者均在2-4d排气、排便，顺利过渡到经口进食。
3 讨论
3.1 肝移植术后的早期肠内营养护理可改善患者营养状况，加速胃肠功能恢复，减少术后并发症。通过早期肠内营养的有效护理，能够明显改善患者术后的营养状况，维持患者体内环境的问题，有利于肝功能恢复；早期肠内营养的护理能很好的促进肠蠕动功能恢复和肠黏膜释放一氧化碳，减轻炎症反映，提高患者免疫功能，减少并发症，加速患者病情康复。
3.2 规范的肠内营养护理与监测，可以减少并发症，保证患者肠内营养顺利进行的有效措施。据研究表明，与肠内营养相关的反流、误吸及上呼吸道感染可造成患者呼吸支持时间延长，病死率增加〖8〗。因此规划的监控，可以防止反流与误吸，减少吸入性肺炎的发生率；限制肠内营养的一个重要因素是腹泻，营养液渗透压过高、输注速度过快、脂肪吸收不良、低蛋白血症、菌群失调等原因均可引起腹泻〖9〗。在本次观察中有7例出现腹泻，通过严格规划的护理操作，持续给予肠内营养支持，最终得于好转。
3.3 血糖监测与控制是提高肠内营养效果的关键一步。血糖水平的有效控制是早期肠内营养支持的关键步骤〖10〗。肠内营养液百普力在治疗过程中会导致血糖增高，高血糖容易造成机体细菌繁殖、能量供给不足、抵抗力下降、胃肠功能紊乱等疾病，因此对于肝移植患者肠内营养的过程中进行准确、客观、及时的血糖监测，是患者肠内营养进行，术后积极康复的重要措施。
综上所述，对于肝移植患者术后的恢复，早期营养很关键，是必不可少的治疗措施，而且规范化的操作能够很好的增加花针肝脏血液流动，提高肝脏对营养物质的提高。因此在操作中注意患者体位、加强并发症和血糖监测，能有效的保证患者肠内营养顺利进行，提高患者恢复速度。
参考文献
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