低分子肝素联合单硝酸异山梨醇酯阿托伐他汀治疗不稳定性心绞痛
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作者: 韩静华 郑朝霞 李伟刚
【中图分类号】R541.4【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0355-01
不稳定性心绞痛（UAP）是临床病情变化快的一种急性冠脉综合症，很容易导致心肌梗死，故治疗UAP对延缓冠心病病程的进展，降低老年冠心病的病死率提高老人的生活质量延年益寿有着很重要的意义。我院应用低分子肝素联合单硝酸异山梨醇酯阿托伐他汀治疗不稳定性心绞痛40例取得满意疗效现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料和诊断标准：全部病例均系住院患者均符合1979WHO推荐的冠心病诊断标准。本组40例中，男性29例，女性11例，年龄35～80岁，平均年龄60岁。其中恶化劳力性心绞痛21例，初发型心绞痛9例，自发性心绞痛4例，混合性心绞痛4例，梗死后心绞痛2例。心电图ST段下移0.05～0.3MV20例，ST段抬高4例，T波倒置26例。
1.2 治疗方法：全部病例均在常规治疗的基础上，如吸氧、口服硝酸异山梨醇酯、阿司匹林、及β受体阻滞剂加用低分子肝素4毫升皮下注射，每日2次，单硝酸异山梨醇酯40毫克入5%葡萄糖250毫升液中静点，每日1次每分钟10～15滴，7天为一疗程，无论血脂是否增高均给予阿托伐他汀20毫克每晚1次连用1个月。
1.3 注意事项:治疗期每天查1次心电图及心肌酶（血常规中血小板计数、血红蛋白定量，治疗前后各查一次包括肝肾功能。）并观察皮肤粘膜及内脏出血情况。
1.4 疗效判定标准:显效一个疗程后心绞痛发作消失或基本消失，心绞痛分级按1972年加拿大心血管协会对劳力性心绞痛制定的分级标准方案，改善2级或2级以上；有效一个疗程后心绞痛发作次数减少一半以上，心绞痛改善1次；无效 心绞痛发作次数无明显减少心绞痛分级无变化。
2 结果
一个疗程后全部病例有效，其中10例24小时见效，病痛时间缩短，程度减轻，17例72小时见效，余13例7天后均得到控制。26例心功能改善2级以上，占65%。14例心功能改善1级以上，占35%，心电图与治疗前相比ST段平均上抬0.05～0.15MV，T波倒置平均上抬0.15MV，ST段抬高病例全部回到等电位线。
3 讨论
不稳定性心绞痛往往指心绞痛的疼痛严重程度超过典型心绞痛历时更长可超过15～30分钟，常伴有血压下降或升高，患者常有面色苍白，出冷汗，单纯舌下含服硝酸甘油难以缓解，即使暂时缓解后又易复发，从心绞痛分类表来看，常包括以下几种类型：恶化劳力性心绞痛、初发型心绞痛、自发性心绞尤其是变异性心绞痛、心肌梗死后心绞痛以及急性冠脉综合征中的严重心绞痛。因此不稳定性心绞痛发作时其心电图可表现为比通常心绞痛发作的ST压得更低或ST抬得更高持续时间更长，但不出现病理性Q波心肌酶学检查虽未达到诊断心肌梗死的水平，但可有轻度升高，表明心肌有严重损伤缺血，且有可能伴有少量心肌坏死，由此可见不稳定性心绞痛属于临床危重症，如不及时治疗将发生严重的后果，不稳定性心绞痛的机制为冠状动脉粥样硬化逐渐加重和冠脉血栓形成，而冠脉血栓形成主要在于冠状动脉粥样硬化斑块溃疡、裂缝和破裂，冠脉痉挛，管腔狭窄导致内皮细胞损伤和凝血功能异常。
肝素主要通过抑制凝血酶及Χa 因子的活性而发挥抗凝、抗血栓形成的作用。低分子肝素是普通肝素通过化学分解、酶催化裂解等方法制的分子量比较小的肝素片段，它在药效方面较SH有明显的优势。低分子肝素能够促进心肌缺血患者的侧枝循环形成，增加心肌血氧供应，改善心肌缺血。低分子肝素具有高度抗Xa因子和抗凝血酶活性，同肝素相比抗Xa因子的作用较强而抗凝血酶的作用较弱，体内激活的血小板可释放血小板因子4（PF4）从而抑制肝素的作用，低分子肝素受PF4抑制作用则小得多，低分子肝素有更强的促进纤维蛋白溶解的作用，同肝素相比低分子肝素对血小板的抑制作用小，导致血小板减少发生率低，增加血管通透性而加重出血的作用也小得多，因此，在相同的出血危险下，低分子肝素可较肝素发挥更高的抗凝、抗血栓形成的作用，低分子肝素可逆转患者的高凝状态，具有明显的抗凝抗血栓作用。［1］低分子肝素与血浆蛋白酶非特异性结合力低，有较好的生物利用度，半衰期长，能每日2次皮下注射给药，出血危险少，不需要实验室监测PF4。。
单硝酸异山梨醇酯属于硝酸盐类药物，它能扩张小静脉减轻心脏前负荷，对小动脉也有扩张作用，因此能有效减少心脏做功，降低氧耗，可提高心绞痛阈值，从而有效控制心绞痛发作。
阿托伐他汀降低血中胆固醇主要通过HMG-COA还原酶抑制胆固醇和成，可以通过改善内皮功能、抗炎、稳定斑块而起到降低冠脉事件的发生。
从临床应用观察体会到，低分子肝素联合单硝酸异山梨醇酯阿托伐他汀治疗不稳定性心绞痛是有效的，而且低分子肝素皮下注射操作简单，副作用少，疗效满意，值得临床推广尤其适用于经济条件不允许介入等积极治疗或经心血管介入医生和心外科医生会诊后认为不适合做冠脉搭桥术的病人。
参考文献
［1］ 刘建敏，陈丽。不同剂量尿激酶及肝素对不稳定性心绞痛的疗效观察，实用心脑肺血管病杂志，2005，5：578～579
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