纤维支气管镜吸痰治疗呼吸机相关性肺炎的护理体会
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作者: 郑辉宇 郑海燕 张坤 刘海娟 鲁凤春
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0255-01
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia,VAP）是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管行机械通气（Mechanical wentilation,MV）治疗48h后或拔管48h以内发生的肺部感染[1]，国外文献报道VAP的发生率12.2%，病死率29.3%[2]，国内VAP发生率43.1%，病死率51.6%[3]。行纤维支气管镜吸痰能有效清除呼吸道和肺泡内物质，刺激患者的咳嗽反射，改善通气，增强和恢复自主呼吸功能，对治疗呼吸机相关性肺炎有极大的帮助。但并发VAP的危重患者在行纤维支气管镜吸痰的过程中存在较高的风险，因而优质熟练的护理配合能够使该项操作顺利进行，保障患者生命安全。
1 资料与方法
1.1 诊断标准:1999年中华医学会呼吸病分会在《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的定义:使用MV48h后X线胸片检查显示:肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影,查体肺部可闻及湿罗音,同时具备下列条件之一者:白细胞>10×109/L或白细胞＜4×109/L,体温在37.5℃以上,呼吸道有脓性分泌物,从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。
1.2 一般资料:研究对象为我院ICU2009年6月～2010年11月收治的呼吸衰竭并发VAP的患者60例，分别有重型颅脑损伤，中毒，慢性阻塞性肺疾病，脓毒血症，心肺复苏后等其中气管插管33例，气管切开27例。纳入标准为：机械通气48小时后符合VAP诊断标准患者。
1.3 方法:本院采用的是日本OLYMPUS P20纤维支气管镜。吸痰操作时给予持续心电、血压、指氧饱和度监护，给予患者应用1%丙泊酚充分镇静，必要时给予镇痛，由技术娴熟的医师行纤维支气管镜吸痰，操作前吸100%氧气3分钟，纤支镜下段使用无菌石蜡油涂抹，自气管插管和气管切开处套管插入纤支镜，按常规逐级检查总气管、主支气管及叶段、亚段支气管情况，尽量吸净呼吸道内分泌物。操作过程中患者指氧饱和度下降至90%以下则停止吸痰，重新给予呼吸机辅助呼吸，待指氧饱和度上升后再行吸痰操作。每次吸痰前后给100%纯氧3分钟以上保证血氧饱和度在90%以上，以减少操作过程中及术后恢复期严重心律失常的发生[4]道内痰痂及分泌物吸净，气道畅通。
2 护理
2.1 纤维支气管镜吸痰前的准备及护理:①详细了解患者病史，判断患者是否符合纤维支气管镜检查的适应症，对存在严重心律失常、凝血功能障碍、不稳定性心绞痛、新发心肌梗死及诊断主动脉瘤有破裂风险患者禁行纤维支气管镜吸痰。②对于高危患者向家属交代行支气管镜吸痰的必要性及风险，包括纤支镜吸痰的目的、意义、大致过程及常见并发症，必要时签署知情同意书。③操作前检查纤支镜是否处于正常备用状态，准备无菌手套2副，该项操作最好选在上午医患人员相对较多的时间进行,对所有行该项操作患者均备好抢救仪器及药品，包括止血剂、镇静药等。④支气管镜吸痰前患者禁食4小时，必要时给予患者胃肠减压，以防止呕吐物引起误吸[5]。
2.2 纤维支气管镜吸痰术中护理:①患者取仰卧位，去枕。②医生戴好无菌手套后，由护士传递纤支镜，打开开关，并调节中心负压吸引器压力，连接吸引器导管和纤支镜吸引用口，注意动作轻柔，防止纤支镜打折损伤纤支镜；纤支镜使用前使用无菌石蜡油润滑表面，有利于纤支镜插入，减少对粘膜损伤。③吸痰时护士配合术者的动作要快速、准确，备好1∶10000肾上腺素盐水，一旦发生气道损伤出血，可给予镜下止血；在留取下呼吸道分泌物标本时，需更换一次性无菌集痰器，更换动作要麻利，尽量缩短断离呼吸机时间。④操作过程中护士密切监测患者生命体征变化，指氧饱和度低于90%、新发生心律失常或血压波动较大时及时通知操作医师，必要时中断操作，退出纤支镜，连接呼吸机给予高浓度吸氧；对于操作过程中严重躁动患者可追加镇静药物用量，待患者安静后再行吸痰。
2.3 纤维支气管镜吸痰术后护理:①一般护理：继续给予呼吸机辅助呼吸，多功能监护仪监测患者生命体征变化，禁食水2小时，2小时内尽量避免应用普通吸痰管再次吸痰刺激患者；抬高床头30°，定时翻身拍背，加强气道湿化；记录患者液体出入量，维持水电解质平衡。②观察是否发生并发症：监测体温变化，尤其对于年纪较大者，有可能出现感染加重；监测指氧饱和度，及时发现乏氧表现；吸痰时注意痰液性状，尤其是出现血性痰患者，要注意观察血痰量、颜色等；观察有无咯血、气胸等并发症，发现异常及时报告医生。③纤维支气管镜管理：吸痰后应用蒸馏水冲洗纤支镜，并用2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。将纤支镜放在规定的无菌橱中。
3 护理体会
综合ICU内行机械通气的患者由于人工气道的建立使上呼吸道的自然防御功能丧失和气管黏膜损伤,加之患者病情危重,咳痰无力,气道分泌物多，痰液黏稠，使痰液排出困难，有一部分形成痰栓导致痰液引流障碍,不利于气体交换，以至低氧血症不能完全纠正。这些因素是导致VAP发生的危险因素[6]。
及时有效的吸痰是保持呼吸道通畅、进行有效通气、治疗VAP的关键措施之一，使用普通一次性吸痰管吸痰,吸痰部位和深度难以掌握，且只能吸引出气管隆突以上较浅部位的痰液，加之盲目吸痰容易引起气道损伤，达不到确切的吸痰效果。在呼吸机相关性肺炎（VAP）患者中行纤维支气管镜吸痰的优点是：（1）它可直视支气管黏膜水肿，出血，糜烂以及痰液情况，同时纤维支气管镜可达叶段支气管，视野清晰，能根据病变情况到达指定位置，能有效清除呼吸道内滞留的物质，缓解气道梗阻，减轻气道阻力，特别有痰痂形成肺不张时纤维支气管镜吸痰后有立竿见影的效果[7];（2）纤维支气管镜吸痰可刺激患者的咳嗽反射有利于气道分泌物的排除，解除呼吸道梗阻改善通气，利于增强和恢复自主呼吸功能和控制感染。（3）使用支气管镜吸痰比较彻底，吸痰后减少了应用普通吸痰管吸痰的次数和呼吸机离断的次数，间接减少了病原菌通过医务人员的手进入下呼吸道及飞沫传播的风险。（4）使用纤维支气管镜吸痰留取的下呼吸道痰菌培养结果特异性高达80～100%，敏感性达70～90%明显高于普通吸痰管吸痰的准确性[8]为抗菌素的使用提供较准确的依据。（5）纤维支气管镜本身充分消毒，,操做过程中严格无菌操作不增加肺部感染[9]。（6）发生VAP的患者大多存在人工气道，行纤支镜吸痰不会出现普通患者所发生的鼻出血、咽部不适、疼痛、声音嘶哑等并发症。
综上所述，纤维支气管镜吸痰安全有效，对于机械通气的患者使用纤维支气管镜吸痰能插入病灶局部或引流支气管指示下吸出分泌物等，达到有效清除的目的，刺激患者的咳嗽反射，改善通气，解除呼吸道梗阻，增强和恢复自主呼吸功能，避免了普通吸痰管的盲目性，缩短VAP患者的治疗时间，使患者住ICU时间减少，减少患者痛苦和住院费用，降低医疗费用。作为护理人员，术前充足的器械及药品准备，严格消毒纤支镜及辅助设备，术中严密监测患者生命体征，尤其是指氧饱和度的下降，为医师提供准确数据，熟练配合医师操作，并及时发现异常情况，可以减少患者痛苦，缩短吸痰操作时间，减少并发症发生，本人实践中观察到，经熟练的护理配合，无一例出现严重并发症。
参考文献
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