腹腔镜下肾切除的护理
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作者: 骆兰花 郭艳青 陈香玉
【摘要】目的：总结腹腔镜下肾切除术后的护理经验。方法:对30例腹腔镜下肾切除术患者的护理经验进行回顾性分析总结。结果: 30例腹腔镜下肾切除术患者术后情况均得到改善。结论: 科学、合理地护理措施对腹腔镜下肾切除术患者具有重要的意义。
【关键词】腹腔镜;肾切除;护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0262-01
随着科技的进步，泌尿外科也逐渐向微创方向发展，经腹腔镜下的肾切除术是微创术在泌尿外科一大进步的体现，它具有创口小、康复快、并发症少等优点[1]。本科于2008年6月～2010年12月共行腹膜后腹腔镜下肾切除术30例,均取得较好疗效,现将护理心得报道如下：
1 临床资料
本组30例患者行腹膜后腹腔镜下肾切除术，其中男性16例，女性14例，年龄38-72岁，平均年龄55岁。病变在左侧为18例，右侧12例。肾盂或输尿管上段肿瘤行肾输尿管全切15例,肾癌8例,肾无功能7例。术中、术后均无输血，无发生并发症，30例患者均痊愈出院。
2 手术方法
所有患者都在气管插管全麻下进行，先取仰卧位注气后再转为侧卧位，在髓髂前上棘1～2cm水平腋中线部位，先选第一穿刺孔作为膜腔镜导入孔，先切开皮肤1.5cm，钝性分离肌肉至腰背筋膜，用一根硅胶管系一只手套塞入，用注射器向手套内注入气体，气压达18mmHg 这样就在腹膜后制造了一个人工腔隙。取出手套后进以10mm套管，放入腹腔镜，再分别在腋前和腋后线腹腔镜导入孔稍上方用5mm、10mm套管穿刺，在其下方再放入一个5mm的套管。放入腹腔镜，进入腹腔后腔隙后，首先分离背侧，找到腰大肌，然后向前分离打开Gerota氏筋膜找到肾脏并游离。在肾下极水平分离找到输尿管，沿输尿管向上游离至肾盂，在肾门处将肾动静脉仔细分离出来，血管及输尿管用钛夹重复钳闭后剪断，将肾脏将入标本袋中，扩张器撑开切口，取出肾脏。术中、术后患者无任何不良反应，手术便捷、快速、安全、有效，切除范围及标准、疗效与开放性手术相当[2]。
3 护理措施
3.1 术前护理
3.1.1 术前准备：患者入院后完善各项常规检查，明确患者病变的部位、性质以及肾功能情况，确定另一侧肾功能是否有足够的代偿能力，改善患者贫血情况，注意纠正患者的水电解质的紊乱。术前做好血型血交叉、药敏试验，以备抢救使用。做好备皮工作。
3.1.2 必要检查：了解患者心脏和肺功能，避免在全麻CO2气腹下发生意外。让患者术前做好床上活动的练习，譬如有效控制咳嗽和大小便等。
3.1.3 心理准备：患者在术前可能对腹腔镜下肾切除术不是很了解，会因为认识不足而产生恐慌，增加了心理负担，责任护士应认真讲解手术过程以及相关知识，让患者对自身疾病有所了解，建立信心，这样更有利于疾病的恢复。给患者讲解手术的必要性和方法,以及以往手术成功的病例,使患者主动配合手术。.
3.1.4 胃肠道准备；术前应食营养丰富,清淡易消化饮食,术前2天禁食.豆类,牛奶等产气食物.术前一晚应进流质饮食,当晚20;00至术晨禁食禁饮.以免术中因恶心呕吐发生窒息及吸入性肺炎.术晨清洁灌肠和插尿管.
3.2 术后护理
3.2.1 术后监护：结束手术后应严密监控患者的生命征，每30分钟测一次,连续8小时,血压平稳后改为每2小时一次，定时检测患者的CO2分压变化以及血气分析，注意及时检测和纠正患者的水电解质的紊乱，由于腹腔镜是在CO2气腹下完成的，CO2气体在腹膜内有一定的吸收功能，这时候要严密关注患者是否出现高碳酸血症，因为CO2气体被吸收后，机体可能无法完全代偿，从而发生此病[3]。
术后应该严密观察患者的自身感觉，观察患者是否有烦躁、疲乏等症状，因为CO2气体大量进入体内，机体要通过呼吸排出CO2，此时，应该关注患者呼吸的呼吸频率和呼吸深度。因为手术时采取全身麻醉，气管插管，所以护理时应该加强呼吸管道和口腔的护理。防止舌根后坠或者吸入性肺炎的发生，以免影响疾病的恢复。
术后患者应该去枕平卧6h，常规低流量吸氧，一般流量设为2 L/min，这是为了提高机体氧分压，但又可以避免高浓度氧抑制呼吸中枢，这种氧浓度是有助于CO2气体排出体外的。麻醉清醒后次日可协助患者取舒适的半卧位或坐位,可适当下床活动.患者术后活动不足，容易造成静脉栓塞，护理人员应耐心讲解体位的意义，鼓励患者进行科学的下床活动。早期的下床活动同时可以改善胃肠的蠕动和利于伤口引流;炎症局限。
3.2.2 管道护理：①肾窝引流管的护理，术后肾窝出血或者感染都是腹膜后腹腔镜肾切除术非常常见的并发症，术中的操作譬如动脉夹松脱等都可能造成出血。固定引流管并保持其畅通，避免堵塞，扭曲等导致引流失败，观察并记录引流液的性质和量。肾窝引流管24 h内引流液为血性液体,一般不超过300 mL,以后逐渐减少[4]。如果发现引流液持续性血性的话护理人员应及时报告医师。如果引流液恢复正常，2-3d可拔除。②尿管的护理：当肾功能发生异常时，往往尿液最先体现，所以护理人员要关注尿液的颜色和量的变化，并准确记录24小时液体出入量。同时注意会阴部的护理，避免泌尿系统的感染。定期用5%碘伏棉球冲洗尿道外口。每日2次,定期更换引流管，每日一次，预防细菌经过尿管引起尿路逆行感染。③饮食指导，术后6小时左右即可进食，为了安全起见，建议肛门排气后再进流质，随着病情恢复，可慢慢过渡到半流质饮食，然后慢慢增加蛋白质、纤维和热量的摄入，以促进伤口恢复。
3.2.3 出院指导:住院患者注意嘱咐要保暖，防止呼吸道和泌尿系统的感染，30天内避免剧烈运动，防止伤口受损或者继发性出血。建议患者进行科学的、合理的体育锻炼，增强机体免疫力和抵抗力，禁烟酒等不良嗜好，清淡饮食，多吃蔬菜水果，禁食过辣过酸食物，均衡营养。多饮水，建议日饮水量在2000～3 000 mL，如若天气炎热，身体出汗较多时应多补充水分，定期检查肾功，若出现血尿、腰痛等异常情况是应及时医院就诊复查。患者选择药物时，应慎重，在医师指导下选择对肾脏损害小或者无损害的药物，避免肾功进一步恶化。
4 讨论
腹腔镜下肾切除术和传统的开放性的肾切除术相比，具有创口小、康复快、并发症少等优点，但在手术操作过程中，需要穿刺、气腹及电烫等操作可能对患者的呼吸、循环等方面有部分影响，这是需要时刻关注的[7]，在术后仍可能有并发症的发生，根据研究学者的统计，这种概率大概在1%～3%[7]，部分腹腔镜下肾切除术在术中发生严重并发症，被迫转成开放性手术进行肾切除，所以在术中和术后，对腹腔镜下肾切除术患者的护理是至关重要的，良好的护理措施，可以为腹腔镜下肾切除术锦上添花。笔者对30例腹腔镜下肾切除术患者做了详尽的研究，首先，在术前应该做好各项准备，包括患者的心理建设，为患者详细讲明病情及手术过程，鼓励患者，为患者建立信心，同时注意患者机体各系统的功能状态，准确评估。第二，术后要严密监控患者的生命征以及各项生化指标。护理人员应该全面了解患者的身体情况，有目的地、针对性地采取护理措施，提高手术的成功率。同时，为患者及其家属提供全面的、周到的服务，增强和谐气氛和医院满意度，促进医患关系的发展。
参考文献
[1] 邹声录.实用腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:575
[2] Saranchuk J K, Savage S J. Laparoscopic radical nephrecto-my current status[J]. BJU Int, 2005,2: 21
[3] 韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广州:广东科技出版社, 2001:305
[4] 周春玲.后腹腔镜下肾切除的护理[J].实用临床医药杂志（护理版）, 2009, 12（2）:53
[5] 张爱珍.临床营养学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:6
[6] 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京:人民军医出版社,1994: 57
[7] 韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广州:广东科技出版社, 2001:243
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