颗粒复位法治疗后半规管良性发作性位置性眩晕的疗效观察

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　　眩晕是患者常见的主诉,据统计在眩晕患者中约有56%为良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positionalvertigo,BPPV),后半规管发病率最高。以往BPPV的治疗主要通过抗组胺类药物、血管扩张剂和镇静剂等,但疗效欠佳,Epley基于管石理论(canalolithiasis),即该病是由于椭圆囊中耳石脱落到半规管,随头位改变在半规管中不断移动而引起的一系列临床表现,提出了手法复位法治疗BPPV。Parnes等[1]报道,采用一种改良Epley手法,即颗粒复位法治疗可取得满意疗效。
　　我们通过颗粒复位法治疗良性位置性眩晕,探讨颗粒复位法对良性发作性位置性眩晕的治疗效果,以期进一步在临床治疗中广泛推广。
　　1 资料与方法
　　1.1 研究对象 选取2007年11月至2008年10月期间在大庆油田总医院神经内科住院的诊断为后半规管BPPV的患者52例,男28例,女34例,年龄28~62岁,平均45.2岁;病程1~10 d,平均4 d,起病前3例有感冒史,余无特殊诱因。既往有高血压史6例,偏头痛史3例。8例在外院被诊断为颈椎病、6例被诊断为梅尼尔氏病、16例被诊断为椎基底动脉供血不足。
　　1.2 临床表现 所有患者均于改变头位(如起床、抬头或弯腰低头等)时突然起病,表现为视物旋转感,眩晕持续约10 s~2 min后自然停止,其中绝大部分持续20~40 s,但当患者做相同的诱发动作时又出现类似发作。发作时均伴恶心,5例伴呕吐并有不同程度的心慌、出汗。
　　1.3 诊断标准 根据临床表现和Dix-Hallpike[3]诱发试验阳性即可作出后半规管BPPV的诊断。头颅MRI或CT未见明显异常,尤其是脑干和小脑部位。排除其他中枢神经系统疾患、中耳炎、心脏疾患、颈椎病变或骨折。Dix-Hallpike试验的具体操作如下:①患者坐于检查床上,头向一侧(受检侧)转45°;②检查者迅速将患者由坐位变成平卧位,头过伸向下垂30°,观察双眼有无眼震。如果经过短暂潜伏期(1~5 s),患者出现短时眼震(典型的<30 s)双眼逆时针旋转性眼震(即快相为逆时针方向)同时有轻微上跳性,伴眩晕,即为阳性;③当患者再由平卧位复原至坐位时,出现双眼反方向旋转性眼震,即快相顺时针方向眼震;④患者头向另一侧转45°,重复①、②、③步骤。比较两次检查时患者眩晕的程度和旋转性眼震的强度,判断出哪一侧后半规管受累。如果头向右侧转45°时出现明显眩晕和眼震,则为右侧后半规管受累,反之为左侧后半规管受累。如果向两侧转动时均有明显的眩晕和眼震,则诊断为双侧后半规管受累。同时所有患者均行仰卧侧头试验,以排除水平半规管BPPV。
　　1.4 治疗 确诊后行颗粒复位法[1]治疗,治疗步骤如下:①患者坐于床上,头向患侧转45°,治疗者手持患者头部,迅速将患者由坐位变成平卧位,头向下垂30°(同Dix-Hallpike诱发试验),维持该位置1~2 min;②将患者头部向健侧转90°;③将患者头部连同身体继续向健侧转90°,此时身体由平卧改为侧卧,头部与地面呈45°,由①位经②位至③位总的时间不超过3~5 s,③位维持1~2 min;④返回原来的坐位并微低头。经过上述不足5 min的循环治疗,若治疗成功,后半规管的耳石颗粒经重力作用滚至了椭圆囊,眩晕及眼震即消失。治疗后嘱患者在2 d内尽量保持直立头位,避免抬头、低头和弯腰等动作,睡眠时取健侧半卧位。第3天电话随访或来院复诊,对仍有眩晕发作或Dix-Hallpike诱发试验阳性的患者再次行颗粒复位法治疗。
　　2 结果
　　52例中左侧后半规管受累29例,右侧受累23例。44例经1次颗粒复位法治疗后症状完全消失,首次治疗有效率达84.6%。8例首次治疗无效者,4例经2次,1例经3次治疗后症状消失。总治疗有效率为94.2%。治疗过程中,患者除眩晕、恶心呕吐外,少数出现心慌、出汗等自主神经症状。经随访,1例在半个月后复发,仍为同侧后半规管性,再次复诊治疗症状消失。
　　3 讨论
　　良性发作性位置性眩晕在1921年由Barany首次提出,Dix和Hallpike 1952年报道了Dix-Hallpike试验诊断后半规管BPPV。BPPV是周围性眩晕最常见病因之一,既往由于对本病认识不足,常误诊为椎-基底动脉供血不足或短暂性脑缺血发作,而采取不必要的检查和治疗。BPPV的确诊可由Dix-Hallpike试验诱发出典型的眼震和眩晕确定[2]。眼震的特征有:短暂的潜伏期,头位变化1~5 s后才出现眼震;持续时限短,通常<30 s;头回到原来位置可再次诱发眼震,与垂头位时眼震方向相反;多次反复做诱发试验后眼震和眩晕程度会减轻。Epley根据管石理论发明了管石复位法(canalith-repositioning maneuver),又称Epley法[4]。其原理为:当患者头转向患耳45°时;耳石颗粒位于半规管的底部,近壶腹部,随着患者头位的一系列变动,颗粒受重力影响渐向半规管的总脚部移动,当患者面朝向地面时,即上述颗粒复位法(3)位,颗粒已移至两个半规管的总脚处,最后患者坐起并低头,颗粒进入椭圆囊。
　　BPPV病因目前尚不完全清楚,可能是由于头外伤感染或变性使半规管壶腹、椭圆囊或球囊上钙化的碳酸盐晶体(位觉砂、耳石)移位,由于重力作用进入半规管后部,刺激产生眩晕形成PC-BPPV。少数耳石进入水平半规管,形成HC-BP-PV。根据这一机制,采取管结石再复位方法,使漂浮在半规管内的耳石回到原位,在头部进行成角加速运动时症状消失。
　　BPPV特征性临床表现为复发性短暂性眩晕,可由头位改变,主要是伸展颈部引起,翻身、起床、弯腰时出现,刺激体位经几秒钟潜伏期后出现眩晕伴旋转性眼球震颤。其单次发作持续时间一般少于1 min,但可呈几天、几周甚至几年的周期性发作。
　　本研究中,首次治疗有效率84.6%,总有效率为94.2%,文献报道治疗有效率为30%~100%[2],高于一般文献报道,考虑与下列因素有关:①急诊患者发病时间短,耳石粘附在膜半规管上出现狭窄的机率小;②入选的病例均为单纯的单侧性后半规管性BPPV;③样本量小。5例患者需多次复位治疗的原因,可能是一次手法复位时,尚不能使所有的耳石均回到椭圆囊。在复位治疗时,对每个步骤均应按规定严格操作,使绝大部分耳石能回到椭圆囊;此外还可能与复位到椭圆囊的耳石又回到了半规管有关,所以应强调在复位后尽量保持头部直立,避免抬头、低头或弯腰等动作,半卧位睡眠,以阻止耳石反回到半规管。本病有一定的自限性,但一般要经过数周或数月症状才能缓解。给予颗粒复位法复位治疗后,大部分患者症状随即消失。以往Epley法要求患者在治疗后2 d内保持坐位,不能躺下。但近来报道治疗后患者躺下和保持坐位疗效无明显差别。本研究要求患者健侧半卧位睡眠,易行,有效。复位过程中可诱发眩晕、恶心和呕吐,可能会产生惊恐甚至不配合,需在操作前将治疗的益处及可能出现的情况告知取得合作。对有严重颈椎病或严重心脏病者慎用。
　　本研究证实,颗粒复位法操作方便,简单易学,患者多能接受,并能坚持自我训练,因此值得推广。以及早解决患者的痛苦,减少不必要的诊治时间和费用。在临床工作中遇到眩晕患者,均应进行Dix-Hallpike检查和平卧侧头试验,以确定是否是BPPV,然后根据受累半规管,行颗粒复位法治疗,可减轻患者的痛苦和经济负担。
　　参考文献
　　[1] Parnes L S,Robichaud J.Further observations during the particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg,1997,116(2):238.
　　[2] Parnes L S,Agrawal S K,Atlas J.Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV).CMAJ,2003,169(7):681.
　　[3] Parnes L S,McClure J A.Free-floating endolymph particles:a new operative finding during posterior semicircular canal occlusion.Laryngoscope,1992,102(9):988.
　　[4] Epley J M.The canalith repositioning procedure:for treatment of benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg,1992,107(3):399.

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