角膜穿孔的个性化治疗及疗效观察

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　　【摘要】 目的 探讨个性化手术方法治疗角膜穿孔的适应证及其疗效。方法 对角膜穿孔患者36例(36眼),其中病毒性角膜炎9眼,细菌性角膜炎8眼,真菌性角膜炎6眼,角膜化学伤4眼,暴露性角膜炎3眼,圆锥角膜、Morren 角膜溃疡、异物剔除(伴绿脓杆菌感染)术后各2眼,根据角膜穿孔的病因、大小、位置等综合情况,分别选择穿透性角膜移植术、眼前节重建术、板层角膜移植术和羊膜移植术。术后随访时间5~20(平均12.3)个月。观察患者穿孔愈合情况、术后视力、角膜植片透明度及并发症。结果 所有病例角膜穿孔完全愈合,眼球得以保留,视力均有不同程度的提高(手术增视率为100%),术后无一例角膜原发病复发。18眼穿透性角膜移植术的植片与植床对合良好,其中12眼角膜移植片透明,4眼半透明,2眼因排斥反应而混浊;9眼板层角膜移植术中,5眼移植片透明,4眼半透明;眼前节重建术者4眼均恢复了眼前段的解剖结构,未出现严重的排斥反应。结论 根据角膜穿孔所处的位置、大小及病因等因素,采用个性化的手术治疗方案能够达到治疗原发病、有效封闭穿孔、控制感染、增进视力等较满意的疗效。
　　【关键词】角膜穿孔;个性化;手术;角膜移植
　　
　　Clinical observation on the individuated treatments of corneal perforation
　　
　　LUO Rong-jiang,LI Xiao-min,LIU Shao-rui,et al.Department of Ophthalmology,The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University,Guangzhou,510080,China
　　
　　【Abstract】 Objective To explore the indication and efficacy of different types of surgery for corneal perforation.Methods In our nonrandomized retrospective case series,thirty six cases(36 eyes)with corneal perforation,in which eight bacterial keratitis,six fungal keratitis,four corneal chemical injuries,three exposure keratitis,and keratoconus,Morren corneal ulcer,after foreign body removal of 2,underwent penetrationg keratoplasty,anterior segment reconstruction,lamellar keratoplasty,amniotic membrane transplantation,according to the cause of corneal perforation,size,location and other comprehensive situation.Postoperative perforation healing,visual acuity,corneal graft clarity and complications were studied during a follow-up of 5 to 20 months.Results All perforation was closed,postoperative visual acuity was improved in 36 cases(100%) in varying degrees,and none of the primary keratopathy recurred.12 grafts of penetrating keratoplasty were transparent,4 were semi-transparent,2 were cloudy because of rejection.5 grafts of lamellar keratoplasty were transparent,4 were semi-transparent.4 grafts receiving anterior segment reconstruction restored the anatomy of anterior segment,without serious rejection.Conclusion In patients with corneal perforation,operation should be done according to the cause of corneal perforation,size,location and other comprehensive situation.It is an effective approach for treatment of primary disease,infection control,preservation of eyeballs and restoration of visual function.
　　【Key words】Corneal perforation; Individuation; Surgery; Corneal transplantatinon
　　
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.17
　　作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院(骆荣江 刘韶瑞); 南方医科大学附属珠江医院(李小敏); 南雄市中医院(朱慧萍 曾平)
　　
　　角膜穿孔常见于感染性或免疫性角膜溃疡、眼外伤及其他角膜疾病的终末阶段。由于角膜原发病变持续加重,角膜溃疡逐步向深部发展,在眼内压的作用下后弹力膜破裂,最终导致角膜穿孔[1]。该症属于眼科急重症,手术是其主要治疗手段。笔者根据角膜穿孔的病因、大小、位置等综合情况,对36例角膜溃疡穿孔患者采取个性化手术方法治疗,取得较好疗效,报告如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 对象 2006年5月至2009年10月在两院住院治疗的角膜穿孔患者36例(36眼)。其中男23例(23眼),女13例(13眼);年龄19~69岁;随访时间5~20个月。角膜穿孔的病因分类:病毒性角膜炎9眼(9/36,25.00%);细菌性角膜炎8眼(8/36,22.22%);真菌性角膜炎6眼(6/36,16.67%);角膜化学伤4眼(4/36,11.11%);暴露性角膜炎3眼(3/36,8.33%);圆锥角膜、Morren 角膜溃疡、异物剔除(伴绿脓杆菌感染)术后各2例2眼(分别为2/36,各占5.56%)。角膜穿孔的时间为2 h~4 d;穿孔位于中央或旁中央16例;位于周边20例;穿孔直径在1 mm×1 mm~4 mm×4 mm之间,病灶范围在3 mm × 4 mm至全角膜之间;合并虹膜嵌顿者25例;前房消失或几近消失者10眼;合并白内障13眼;合并前房积脓者12眼。

　　1.2 材料 各种移植材料来源如下:①新鲜角膜材料,来源于自愿捐献者,低温湿房保存且保存时间不超过24 h;②其他供体角膜材料,来源于中山眼科中心眼库,采用简化四部法深低温保存活性角膜材料、全眼球液氮冷冻法保存材料、甘油保存角膜材料。使用前分别复温、复水处理;③羊膜组织为冷冻干燥羊膜,由中山眼科中心眼库提供,使用前也进行复水处理。
　　1.3 方法
　　1.3.1 手术方法的选择[2]所有病例均经B超检查排除眼内炎,若合并严重眼内感染则进行玻璃体切割手术。合并白内障者,术中根据情况行联合进行白内障摘除手术。手术方法的选择:①对位于中央或旁中央的角膜穿孔病例,且原发病变为感染性疾病,病灶侵及范围较广或合并前房积脓者,选择穿透性角膜移植术或一并行眼前节重建术;②如果尚存健康角膜边缘组织者,选择部分穿透性角膜移植术,若病变严重,累及角膜缘及巩膜者,则选择眼前节重建术;③对于角膜穿孔位置在边缘或近周边部,且原发病变为非感染性疾病,病灶相对较清洁局限者,选择板层角膜移植术;④对于角膜穿孔直径较小(一般<1.5 mm)或作为临时性手术的情况,则行羊膜移植术。本组病例采用穿透性角膜移植术方法者18眼(18/36,50.00%);板层角膜移植术9眼(9/36,25.00%);眼前节重建术者4眼(4/36,11.11%) ;羊膜移植术5眼(5/36,13.89%,其中3眼在进行羊膜移植术后择期进行了穿透性角膜移植术)。
　　1.3.2 移植材料的选用[3] 穿透性角膜移植优先选用新鲜角膜材料,情况紧急又无新鲜角膜材料时选用简化四部法深低温保存的活性角膜材料;眼前节重建术选择全眼球液氮冷冻法保存的角膜材料;板层角膜移植用角膜植片采用简化四部法深低温保存的活性角膜材料或甘油保存的角膜材料。
　　1.3.3 手术的具体实施方法 ①穿透性角膜移植术:采用不同直径的角膜环钻(6.75~8.5 mm)将病变角膜组织彻底切除,10-0尼龙线间断缝合植片植床,使用黏弹剂分离虹膜前粘连再造前房角,并用平衡盐溶液彻底冲洗前房。切除的病变角膜送病理检查及病原学检查以便术后药物治疗参考;②眼前节重建术:沿角膜缘环形分离、切开球结膜,于角巩缘后5 mm处作巩膜板层分离,并浅层分离抵达角膜缘,沿Schlemm管剪除全部角膜,清洗、去除前房内渗出物或机化膜,分离粘连的虹膜组织,再作4个象限的周边虹膜切除。制作与之相应的供体植片,将角膜植片用10-0尼龙线间断缝合在角膜缘处,植片的巩膜游离缘间断缝合于供体眼浅层巩膜上。采用平衡盐溶液(如果为感染性病灶,则针对原发病加入适当浓度抗生素)彻底冲洗并形成前房;③板层角膜移植术:分离术区部位球结膜,暴露巩膜面,充分止血。在角膜病灶旁开1 mm处,沿病灶周边逐渐向中央穿孔区行板层角膜剖切(深度约3/4),剪除穿孔周围坏死组织,根据植床大小、形态制作角膜植片,将植片缝合于角膜缘侧,完全封闭穿孔,修剪植片形状使之与植床尽量吻合,连续缝合植片于瞳孔侧植床上。术毕切记用黏弹剂分离房角、形成前房;④羊膜移植术:首先清除角膜穿孔病灶,取3层羊膜组织覆盖于角膜穿孔处,间断缝合羊膜与角膜,再取单层羊膜组织(确保上皮面向上)覆盖其上,间断缝合将羊膜固定于浅层巩膜上。
　　1.3.4 术后观察及处理 按内眼术后常规处理,散瞳,针对角膜原发疾病,全身及局部给予激素或免疫抑制剂、抗真菌、抗病毒、抗生素治疗。术后随访观察的主要内容包括视力和眼压、裂隙灯显微镜观察角膜穿孔的愈合情况及植片的情况,以及虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体等情况。
　　2 结果
　　2.1 角膜穿孔愈合及植片情况 术后随访时间5~20(平均12.3)个月,所有病例角膜感染得到控制,穿孔完全愈合,眼球得以保留。所有穿透性角膜移植术(18眼)的植片与植床对合良好,角膜移植片12眼透明,4眼半透明,2眼因排斥反应而混浊;板层角膜移植术9眼中,5眼移植片透明,4眼半透明,未出现严重的排斥反应;眼前节重建术者4眼均恢复了眼前段的解剖结构,未出现严重的排斥反应;羊膜移植术5眼,4眼术后即形成前房,1眼角膜穿孔愈合,溃疡治愈,其中3眼在进行羊膜移植术后择期进行了穿透性角膜移植术,术后植片保持透明。
　　2.2 视力恢复情况 36例患者(36眼)的视力均有不同程度的提高(手术增视率为100%)。其中,视力提高1~2行者(标准对数视力表,下同)4眼(11.11%),视力提高2~4行者22眼(61.11%),视力提高超过4行者10眼(27.78%)。
　　2.3 术后并发症情况 术后无一例角膜原发病复发。4例行穿透性角膜移植术的患者出现角膜排斥反应,2例经全身加局部点滴糖皮质激素、环孢霉素A及FK506点眼等治疗痊愈,2例出现植片混浊。2例行穿透性角膜移植、1例行眼前节重建术患者发生继发性青光眼,经药物治疗后2例痊愈,1例经小梁切除术治愈。
　　3 讨论
　　角膜穿孔常见于角膜溃疡晚期。角膜一旦发生穿孔,内眼与外界交通,且眼球的完整性破坏,可导致眼内炎、虹膜组织嵌顿、甚至视力完全丧失等严重后果。因此,角膜穿孔属眼科急症,药物治疗作用十分有限,必须尽快手术修复穿破口,这是避免以上后果的根本保证。笔者认为,由于角膜穿孔的病因、位置、范围及复杂程度不一,所以在具体手术方式选择上也应该个性化。
　　由于角膜穿孔严重威胁患者的视功能,必须刻不容缓、因地制宜进行抢救。角膜穿孔的治疗应包括:①尽快封闭穿破口;②去除角膜病灶;③控制原发病或抗感染;④恢复或重建眼前段结构;⑤防治并发症。由于角膜穿孔的病因、位置、范围及复杂程度不一,在具体手术方式的选择上也应采用个性化的处理方式。如何选择适当的手术方法,笔者的体会是:①对位于中央或旁中央的角膜穿孔病例,且原发病变为感染性疾病,病灶侵及范围较广或合并前房积脓者,选择穿透性角膜移植术或一并行眼前节重建术;②如果尚存健康角膜边缘组织者,选择部分穿透性角膜移植术,若病变严重,累及角膜缘及巩膜者,则选择眼前节重建术;③对于角膜穿孔位置在边缘或近周边部,且原发病变为非感染性疾病,病灶相对较清洁局限者,选择板层角膜移植术;④对于角膜穿孔直径较小(一般<1.5 mm)或作为临时性手术的情况,则行羊膜移植术。关于移植材料的选用,笔者的体会是:穿透性角膜移植优先选用新鲜角膜材料,情况紧急又无新鲜角膜材料时选用简化四部法深低温保存的活性角膜材料;眼前节重建术选择全眼球液氮冷冻法保存的角膜材料;板层角膜移植用角膜植片采用简化四部法深低温保存的活性角膜材料或甘油保存的角膜材料。
　　本组36例角膜穿孔患者(36眼)的个性化治疗,经术后长时间随访(5~20个月)结果表明其疗效良好。所有病例角膜感染得到控制,穿孔完全愈合,眼球得以保留,视力均有不同程度的提高(手术增视率为100%),术后无一例角膜原发病复发。18眼穿透性角膜移植术的植片与植床对合良好,其中12眼角膜移植片透明,4眼半透明,2眼因排斥反应而混浊;9眼板层角膜移植术中,5眼移植片透明,4眼半透明;眼前节重建术者4眼均恢复了眼前段的解剖结构,未出现严重的排斥反应。
　　当然,由于角膜穿孔的病情往往较为复杂,手术时常有眼内容脱出的危险,且瞳孔和虹膜的处理难度也较大,所以,手术必须非常小心谨慎。我们的体会如下:①首先必须彻底清除角膜病灶,这是手术成败的关键。供体角膜必须大于病灶范围0.5~1.0 mm,如果病灶>8.5 mm者最好选择桥式角膜移植,如果病灶侵及角膜缘者必须采用眼前节重建术;②妥当处置穿孔区及嵌顿的眼内组织,对待穿孔处黏连的色素膜组织要细致分离,必要时使用虹膜恢复器或角膜剪分离;③手术完毕时切记要形成前房。由于角膜穿孔时前房多数已经变浅或消失,所以必须常规使用平衡盐溶液或黏弹剂形成前房。
　　羊膜是近年来在眼科临床广泛应用的新材料[4-6]。许多学者利用羊膜移植进行翼状胬肉手术或用羊膜填塞的方法治疗角膜穿孔。羊膜移植填塞角膜穿孔的手术操作简单,可重复性强,但其适应证仅为穿孔直径较小、病变相对稳定者;对于暂时无角膜材料的情况下不失为一种应急性处理,同时为后续治疗赢得宝贵时间。但是,该方法多为暂时性,必须在后续情况下进行角膜移植手术以彻底治疗。本组羊膜移植术5眼,4眼术后即形成前房,1眼角膜穿孔愈合,溃疡治愈,其中3眼在进行羊膜移植术后择期进行了穿透性角膜移植术。
　　总之,应根据角膜穿孔所处的位置、大小及病因等因素,根据现有手中掌握的不同供体材料,综合考虑、灵活采用眼前节重建术、穿透性角膜移植、板层角膜移植、羊膜移植等不同手术方法来治疗角膜穿孔患者。实践表明,个性化的手术治疗方案能够达到治疗原发病、有效封闭穿孔、控制感染、增进视力等较满意的疗效。
　　参考文献
　　[1] 谢立信,李绍伟,史伟云.部分板层角膜移植联合层间羊膜移植治疗角膜穿孔.眼科研究,2001,19(3):236-238.
　　[2] 高明宏,蓝平,盂彤柏,等.深低温保存对穿透性角膜移植术后植片厚度和内皮细胞的影响.中国实用眼科杂志,2002,20(12):938-940.
　　[3] 蓝平,高明宏.全眼球冷冻保存角膜的板层角膜移植.中国实用眼科杂志,1999,17(6):366-367.
　　[4] 骆荣江,朱慧萍,陈雪梅,等.翼状胬肉显微手术方法的改进及其疗效观察.中国康复,2009,24(3):201-202.
　　[5] Tananuvat N,Martin T.The results of amniotic membrane transplantation for primary pterygium compared with conjunctival autograft.Cornea,2004,23:458-463.
　　[6] 贾佳芹,穆祥云,冯金玲,等.板层角膜移植联合羊膜层间充填治疗角膜溃疡.中国实用眼科杂志,2003,21(9):655-656.

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