医源性胆管损伤的预防和处理
来源:用户上传
作者:
【摘要】 目的 探讨医源性胆管损伤的原因、预防及处理。方法 对13例医源性胆管损伤的临床资料进行回顾性分析。结果 本组痊愈出院12例(92.3%),死亡1例(6.7%),术后随访8例,随访率61.5%,平均随访3年(1～5年)。其中1例手术1年后反复发作胆管炎,胆道造影证实胆管狭窄,再次手术后痊愈。结论 胆囊切除术是医源性胆管损伤的主要原因,提高认识、预防损伤是关键,把握治疗时机和选择合理方法极为重要。
【关键词】 胆管损伤; 胆囊切除术; 胆囊炎
Prevention and trealment of iatrogenic bile duct injury
HE Hai-shan,FU Xiao-lan.
Dept.of General Surgery,Suining city Hospital of Traditional Chinese Medicine,Suining 629000,China
【Abstract】 Objective To investigate the causes,prevention and treatment of iatrogenic bile duct injur.Methods The clinical data of 13 patients with iatrogenic bile duct injury treated in our hospital were retrospectively analyzed.Results Of the 13 patients,12 (92.3%)were cured and 1 died (6.7%),8 patients(61.5%)were followed up for an average of 3 years.1 patient received reoperation due to bile stricture.Conclusion Cholecystectomy is the most common reason for the iatrogenic bile duct injury.Improvement in understanding and prevention of the injury is very important.Meanwhile,grasping the chance of treatment and choosing easonable approach is crucia1.
【Key words】 Bile duct injury; Cholecystectomy; Cholecystitis
医源性胆管损伤可导致胆道系统严重的病理和生理变化,病情复杂,处理棘手,延误诊治后果较为严重。随着胆道外科的发展和手术数量的不断增加,医源性胆管损伤的发病率日趋增高。因此,如何防治医源性胆管损伤显得尤为重要。笔者经治医源性胆管损伤患者13例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例,男5例,女8例。年龄26～ 60岁,平均45.6岁。原发疾病:急性胆囊炎并胆囊结石3例,慢性胆囊炎8例,胆囊息肉样变2例,急诊手术3例,余均为择期手术。其中,开腹胆囊切除术(OC)5例,腹腔镜胆囊切除术(LC)8例。
1.2 损伤的部位及类型 损伤部位依次是右前肝管1例,左右肝管汇合部1例,肝总管6例,胆总管5例。其中,胆总管横断2例,胆总管或肝总管侧壁部分损伤3例,LC术中损伤8例。
1.3 治疗方法 术中及术后短期(<24 h)发现并处理6例;术后早期(>24 h)发现胆管损伤7例,行腹腔引流、二期胆管修补+T管引流或Roux-en-Y吻合;术后晚期合并不同程度胆管狭窄者2例,行胆肠oux-en-Y吻合。
1.4 治疗结果 本组痊愈出院12例(92.3 %),死亡1例(6.7 %)。死亡原因为胆汁性腹膜炎致腹腔脓肿和胆汁性肝硬化引起的肝功能衰竭。术后随访8例,随访率61.5%,平均随访3年(1～5年)。其中1例手术1年后反复发作胆管炎,胆道造影证实胆管狭窄,再次手术后痊愈。
2 讨论
医源性胆管损伤多见于胆囊切除、胆管探查及胃、肝手术后,全国第六届胆道会议报告胆管损伤发生率为0.62%,其中,胆囊切除术是胆管损伤的主要原因[1],本组病例胆管损伤全部是胆囊切除术中损伤所致。
2.1 分析本组病例有如下特点:①LC手术致胆管损伤呈上升趋势,且多为高位胆管损伤。随着LC手术的普及,胆囊切除术的指征放得越来越宽,伴随相应的胆道损伤数量的上升。本组中有8例胆管损伤均为LC所致;②)LC手术损伤胆管多发生于乡镇医院。现在县级医院基本普及腹腔镜,乡镇医院不具备一定条件也在盲目开展胆囊切除术,导致胆道损伤的上升,本组中有5例发生在乡镇医院,应该引起足够重视;③择期手术较急诊手术多(10/3);复杂、困难者少,单纯、顺利者多;术中及时发现者少(5/13)。
2.2 本组病例胆管损伤的原因为:①术者技术不熟练或过于自信。本组中有2例胆总管横断伤发生在同一医院在同一术者同1 d做的手术,和术者的技术水平低下不无关系。因此,要求术者不但应具有熟练的技术,而且要谨慎对待每一例手术,注重每一个细节,不能因术中顺利而放松警惕;此外不要因过分追求小切口而忽视术野的充分显露;②解剖变异和病理因素:胆管解剖变异多发生于肝总管与胆囊管夹角直径3.0 cm范围内,对手术构成潜在危险,但只要仔细解剖,绝大多数胆管损伤是可以避免的。对困难的胆囊切除术,可灵活运用顺逆结合法、逆切法和大部切除术,术后仔细检查胆囊标本有无双管结构,必要时行术中胆道造影,有助于及时发现和处理胆管损伤。三管汇合部结石或胆囊颈部结石可先将结石推送到胆囊内,或将胆囊及胆总管分别切开取出结石[2]。我们在实践中曾多次采取这种方法切除胆囊,有效地避免了胆道损伤;③LC时的高频热能损伤在术中不易发现,范围和深度不易估计,胆管损伤较LC更为严重。LC术胆管损伤多由高频电刀所致,其所造成的病理改变远较开腹胆囊切除术所致者复杂而严重;同时,腹腔镜下施行手术,手术器械很容易到达肝门深处,故所造成的胆管损伤位置高、范围广,并常伴有邻近结构损伤,如伤及肝动脉,后期的胆管狭窄亦常较复杂[3]。本组LC所致的2例迟发性胆漏均在术后发现。因此,如术中解剖不清或出血视野模糊时,应果断改行剖腹术。
2.3 胆管损伤手术时机和治疗方法的选择 胆管损伤的手术时机和处理应遵循“个体化”原则,根据损伤发现的早晚、损伤的类型、程度和位置、是否合并感染以及全身情况等进行综合分析。(1)胆管损伤的手术治疗:术中及术后短期(<24 h)及时发现并处理胆管损伤是最佳时机,此时尚无严重的病理改变和并发症,局部解剖较为清楚,修复成功率高,可避免再次手术和防止胆管狭窄的形成。胆管小的破裂口可用细丝线修补,在胆管通畅、腹腔引流充分的前提下放置腹腔引流,胆管壁小的破损可自愈。引流管应置于损伤的胆管附近,待引流减少、窦道形成充分,且证实胆管通畅后才拔除,其效果等同于T管引流。本组1例LC术后迟发胆漏采取腹腔引流后痊愈;胆管横断且缺损不大,血运良好,两端无张力,可作胆管对端吻合,吻合时采用可吸收缝线黏膜对黏膜缝合,为降低张力可另加Kocher切口,胆管壁不宜剥离过多,以保证良好血运,本组中有1例术后3 d发现漏胆,剖腹探查发现胆总管横断,近端开放,远端被结扎,空肠水肿明显,但胆管无明显水肿,行胆管对端吻合、T管引流术,随访2年未见胆管狭窄;若胆管缺损较大,缝合修复后可能发生胆管狭窄时,则不宜勉强缝合,可利用自身组织,如胃壁、空肠壁或圆韧带等修补[4];若胆管损伤位置高,端端吻合有困难,或胆总管切除段过长,游离十二指肠外侧腹膜后张力仍大,则应行胆肠Roux-en-Y吻合或胆管十二指肠吻合术,术后置支撑引流6个月以上,以Roux-en-Y吻合术效果较佳 [5] 。本院13例胆管损伤术中发现3例行胆肠Roux-en-Y吻合,1例术后再狭窄。不幸的是多数胆管损伤的患者术中不能及时发现,术后出现胆漏、局部组织炎症水肿和全身中毒症状,胆管局部的条件不利于修补或吻合,本院13例胆管损伤术中发现5例,及时妥善处理后效果良好。(2)支撑引流管的应用:在何种情况下放置支撑引流管以及放置时间仍有争议。胆管缺损较大或完全断裂者,胆管直径<10 cm,应经胆管内或肠袢放置T管,留置时间不少于3个月。目前有认为T管放置过久导致胆泥沉积和局部炎性反应,是引起胆管再狭窄的原因。因此,因根据术中具体情况决定是否放置T管。
胆囊切除术是医源性胆管损伤的主要原因,胆管损伤后可导致胆瘘、胆管狭窄和反复发作的胆管炎及胆汁性肝硬化,严重影响患者的生活质量。因此,提高认识,减少医源性胆管损伤发生是关键,早期及时发现,把握治疗时机和选择合理方法至关重要。
参考文献
[1] 何振平.开腹手术致胆管损伤的预防.中国实用外科杂志,1999,19(8):461-462.
[2] 施维锦.胆囊切除术//施维锦.胆道外科学. 上海科技出版社,1994:289-290.
[3] 黄志强.腹腔镜胆囊切除术所致的胆管狭窄//黄志强,黄晓强.肝胆胰外科聚焦.北民军医出版社,2005:227.
[4] 黄志强.手术后肝外胆管狭窄手术//黄志强. 黄志强胆道外科手术学.人民军医出版,1997:209.
[5] 石景森.医源性胆管损伤//陈孝平,陈汉.肝胆外科学. 人民卫生出版社,2005:310.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/2/view-648003.htm
