公立医院平衡计分卡操作指南
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一、引言
随着《管理会计基本指引》和《管理会计应用指引》的发布，以及公立医院改革的不断推进，管理会计在医院管理中的地位变得愈发重要。而平衡计分卡作为一种有效的管理会计工具，从战略、预算、绩效等方面为公立医院发展提供了新的方法与思路。
2014年财政部出台《关于全面推进管理会计体系建设的指导意见》，提出了建立与我国社会主义市场经济体制相适应的管理会计体系的主要目标。此后，《管理会计基本指引》与《管理会计应用指引》相继颁布出台，对管理会计的顺利实施起到了有效的推进作用。与此同时，在近10年中，我国新医改也在不断深入。其中，“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一，公立医院作为我国医疗服务体系的主体，属于医改的“大头”，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。2015年5月国务院办公厅印发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，截至2017年9月底，全国所有公立医院已全部开展综合改革。
由此可见，我国公立医院已经被置于前所未有的重大变革之中，其所处的内外部环境发生了很大变化，医疗市场的竞争态势越来越激烈，医院的管理体制和运行机制也在不断变化，医院要生存要发展，向市场要效益，向管理要效益，就需要有管理会计来保驾护航。新形式提出新需求，原生态粗放式的方式无法满足医院现在的发展需要，医院便无法生存。而平衡计分卡作为一种科学有效的管理会计工具，可以连接医院内部战略、预算、绩效等不同模块，形成闭环管理，以期能够全面优化改善医院的管理过程，确保公立医院平稳健康发展，从而推进我国管理会计在实务中的应用以及医疗改革事业的进程。
二、范围
本指南的目标在于详细说明平衡计分卡引入公立医院的主要阶段，还介绍了一些引入过程中的注意事项以及对平衡计分卡优缺点的评价。
本指南假设公立医院对于平衡计分卡和战略地图的相关知识已有初步了解。
本指南提供的信息将帮助公立医院梳理并理解平衡计分卡引入医院的主要流程，辨别实施中的陷阱与成功因素，理解自身在平衡计分卡引入过程中的职责和作用。
三、平衡计分卡定义
平衡计分卡，是指基于企业战略，从财务、客户、内部流程、学习与成长四个维度，将战略目标逐层分解转化为具体的、相互平衡的绩效指标体系，并据此进行绩效管理的方法。通常与战略地图等其他工具结合使用。
医院平衡计分卡，是指基于医院战略，从客户、内部流程、学习与成长、财务四个维度，将医院战略目标逐层分解转化为具体的、相互平衡的指标体系，并据此进行绩效管理、预算管理、经营活动分析等的方法。
医院平衡计分卡的应用对象可为医院、科室和员工，本指南主要针对公立医院平衡计分卡的应用。
四、应用环境
应用环境，包括内外部环境，是医院应用管理会计的基础，亦是应用平衡计分卡的基础，主要包括与管理会计建设和实施相关的价值创造模式、组织架构、管理体系、资源、信息系统以及外部相关环境等。医院应充分了解和分析国家政策、市场、行业等外部环境变化，结合内部环境，确定如何使用。
五、管理者的作用
要实施平衡计分卡，就必须获得管理者的承诺及组织各领域员工的支持和参与，医院管理者应该在平衡计分卡的设计与实施中发挥积极作用。
医院管理者参与平衡计分卡的实施与下游维护的具体方式包括以下九种：
（1）确定平衡计分卡的必要性，并向其他人宣传这种必要性;（2）协助建立平衡计分卡指标体系;（3）审查并评估现有财务指标和报告，使其与平衡計分卡的总体设计、结构和目标具有一致性和兼容性;（4）分析平衡计分卡指标的潜在行为影响;（5）建立确保平衡计分卡所使用数据完整性的方法;（6）通过建立培训和教育计划支持实施工作;（7）参与新工具使用的规划与实施;（8）参与以平衡计分卡为基础的绩效考核、奖励系统的再评估;（9）确定并实施确保平衡计分卡持续改进完善的方法。
作为管理团队的一部分，医院管理者应该为实施平衡计分卡这一新的管理工具方法贡献自身的独特才智、经验和观点。
六、实施阶段
平衡计分卡的设计与实施可以分为三个阶段：概念设计阶段、具体实施阶段、持续支持阶段。
概念设计阶段聚焦于医院现行的运营方式，并为未来的运营方式建立共同的愿景，评估运营环境现状与愿景之间的差距。
具体实施阶段包括充实平衡计分卡的设计、结构、技术的细节，以及围绕全面实施的问题。
持续支持阶段聚焦于通过支持和调整变化的新环境以及促进系统持续改进，来实现实施平衡计分卡的全部好处。
七、应用步骤
本指南总结了平衡计分卡引入公立医院的十个步骤：一是确定战略主题;二是确定战略目标和战略指标;三是建立院级战略地图和平衡计分卡;四是认领院级指标;五是编写指标字典和行动方案;六是编写各部门的战略地图和平衡计分卡;七是与信息系统整合;八是与全面预算管理、绩效管理挂钩;九是多项工作协同;十是定期组织战略回顾。
以下将每一步骤进行解释说明：
（一）确定战略主题
医院应首先确定战略主题，为了更加精准明确表意清晰，本指南建议将战略主题以动宾短语形式表达。按照平衡计分卡的四个维度（财务、客户、内部流程、学习与成长），确认每个层面的战略主题。考虑到公立医院提供服务的特殊性，可将卡普兰原平衡计分卡模型中四个维度的名称及位置进行相应调整，考虑如将客户层面（即患者等）放在首位，将财务作为基石置于底层。
（二）确定战略目标和战略指标
战略主题反映医院的关键业务流程，每个战略主题包括相互关联的1—3个目标。确定了在院级平衡计分卡战略主题后，基于战略主题，继续展开对战略目标的讨论。注意剔除重要度低或无法量化的目标。 本指南建议首先采用行动学习方法，集思广益、共同参与，对战略目标进行罗列;其次，层层筛选，将其中多次出现、表意相近、重要度较高的战略目标提炼出来;第三步，对目标进行逐一点评，分析目标选取过程的问题、对每一条目标的内涵进行梳理、说明目标与指标之间的关系、对目标的数量和内涵提出明确的要求;第四步，对目标的内涵、数量、名称进行优化;最后，在战略主题下形成战略目标，每个战略主题均由1—3战略目标进行阐释。
根据上一部分中对战略主题、战略目标的设计和确立，可以继续采取行动学习的方法构建考核指标。医院应坚持“考核指标可量化、可操作、易取得”的原则，确定覆盖到医院科学管理各个方面的考核指标。
（三）建立院级战略地图和平衡计分卡
根据步骤（一）（二）形成院级战略地图和平衡计分卡，具体模板可参考以下格式（见表1和表2）。
（四）认领院级指标
考核指标设计完成后，还需要分配到各个职能部室后才能建立起目标责任机制。各职能部室负责人与相应主管院级领导进行讨论后对各项考核指标进行认领，认领采取举牌打分的形式。5分表示将由该科室对此项考核指标全权负责，即成为该项指标的第一责任人;3分表示该科室将密切配合全权负责科室并在之后建立部门级平衡计分卡时进行相应设计以支持指标目标值的实现;1分表示该科室将配合相关工作的开展和实施。
（五）编写指标字典和行动方案
各职能部室完成指标认领后，举牌5分和3分的科室需要建立所认领指标的指标字典并制定对应指标的行动方案和资源配置计划。指标字典及行动方案与资源配置分别如表3、表4所示。
在每个指标被认领以后，各牵头部门经过与其他负责配合部门的协商，确定指标字典。指标字典需阐明该指标的定义、所属的战略主题和相应的层面、所属的目标、所属类别（滞后指标或领先指标）、极性（如数值越低越好）、数据来源、计算公式、标杆值（如历史最优、同行业最优等）、数据质量、指标现状、五年以后希望达到的目标值，并将其细化分解到未来5年（可视医院情况而定）的每一年目标之中，相应地对指标值变化趋势进行解释。
为便于将目标落地，各个部门还需确定详细的行动方案。对每一个指标，都有若干套不同优先等级的行动方案与之匹配，优先等级从高到低分为ABCDE五个等级，分别对应优先级非常高、高、中、低和非常低。每一套行动方案都设置了相应的里程碑来确定方案实施的起止点，并有专门的责任人来保障方案的完成，还应明确实现各行动方案所需的资源配置，以量化的形式进行反映，并确定回报层级关系。
（六）编写各部门的战略地图和平衡计分卡
院级平衡计分卡为医院整体的管理改革指引了明确的方向，但用于各科室日常管理过于宽泛，且大部分指标并不涵盖在所有科室日常工作范围内，因此在院级平衡计分卡的基础上还应根据各科室的主要工作职责相应制定科室级的平衡计分卡。其中院级战略目标下设指标的牵头部门和主要协作部门即5分和3分部门应在科室级平衡计分卡中设计相应的战略目标或考核指标与院级平衡计分卡相统一。这一步骤的作用主要有两个，一是明确各科室管理的改革方向，使得对于科室人员的考核更加有迹可循，二是将院级平衡计分卡各指标下放到各科室，通过各科室级平衡计分卡的执行保证院级平衡计分卡的落实。科室级平衡计分卡的构建过程与院级平衡计分卡构建过程相似且模板一致，在此不再赘述。
（七）与信息系统整合
医院应建立高效集成的信息系统，如HRP等，实现绩效管理与预算管理、财务管理、运营管理等系统的紧密结合，为平衡计分卡的实施提供信息支持。充分利用和加强信息技术，将平衡计分卡信息化需求纳入信息系统规划，通过信息系统整合、改造或新建等途径，及时、高效地提供相关信息，促进平衡计分卡应用落地。
（八）与全面预算管理、绩效管理挂钩（图1）
医院可以将平衡计分卡与绩效管理、预算管理、经营活动分析等相结合，帮助医院梳理战略，形成闭环管理，提升医院管理会计工作水平。
（九）多项工作协同
院级以及部门级战略地图和平衡计分卡构建完成后，需与医院其他各项工作进行协同，彼此交流沟通，相辅相成。
（十）定期组织战略回顾
以上步骤完成后，需要实时监控，发现问题及时沟通调整，定期组织战略回顾，进行复盘，确保顺利进展。
八、注意事项
在应用平衡计分卡时的关键成功因素包括但不限于以下八个方面：
（1）专门设置或指定某部门，牵头负责管理会计工作，带领全院进行平衡计分卡的构建;（2）任用一名致力于平衡计分卡实施的管理者，以确保院级领导的参与;（3）剔除那些对医院的总体运营已无必要的旧指标;（4）建立聚焦于战略目标的简练、直观的指标;（5）在定义指标时牢记全局——所有指标都应该同时发挥作用，以实现战略目标;（6）确保所有指标都能由所考核的人或团队的行为所影响;（7）注意新方法导致的文化变革，保持沟通顺畅;（8）平衡计分卡可能涉及到组织和流程变革，具有创新精神、变革精神的医院文化有助于成功实施平衡计分卡。
在应用平衡计分卡时的禁止事项包括但不限于以下五个方面：
（1）不要未获得管理层的承诺就启动项目;（2）不要保留既让人困惑又不增加价值的旧指标;（3）不要设计太多、太复杂的指标，这会令员工困惑;（4）不要为员工不能控制的领域设计指标;（5）不考虑变革管理的问题。
九、对平衡计分卡的评价
应用平衡计分卡的主要优点：一是战略目标逐层分解并转化为被评价对象的指标值和行动方案，使整个组织行动协调一致;二是将医院战略、预算、绩效等方面连接起来，形成闭环;三是从客户、内部业务流程、学习与成长、财务四个维度确定评价指标更为全面完整;四是将学习与成长作为一个维度，注重员工的发展要求和组织资本、信息资本等无形资产的开发利用，有利于增强医院的发展动力。
应用平衡计分卡的主要缺点：一是专业技术要求高，工作量比较大，操作难度也较大，需要持续地沟通和反馈，实施比较复杂，实施成本高;二是各指标权重在不同层级及各层级不同指标之间的分配比较困难，且部分非财务指标的量化工作难以落实;三是系统性强、涉及面广，需要专业人员的指导、医院全员的参与和长期持续地修正与完善，对信息系统、管理能力有较高的要求。
十、结语
随着新医改的不断深入以及管理会计指引相继发布，管理会计在公立医院中的地位已逐渐提升。新形势提出新需求，原生态粗放式的方式无法满足医院现在的发展需要，医院便无法生存。放眼整个事业单位，公立医院是最接近市场的，因此，公立医院迫切需要利用管理会计进行预测管控，进行精細化管理，以谋求自身发展。本指南试图通过梳理平衡计分卡引入公立医院的主要过程，希望能够为医院运营发展提供新方法与新思路，推动管理会计在公立医院中的应用与实践。
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