浅谈公立医院实行按病种收费改革中存在的问题及相关建议

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　　摘要：党的十八大以来，为全面推进健康中国建设，党中央、国务院相继出台了一系列深化医药卫生体制改革规划，规划中明确提出：逐步实现以按病种收费为主，按人头、按床日、总额预付等多种收费方式相结合的复合型收付费方式改革，进一步引导公立医院加强管理、规范医疗行为，控制医疗费用的不合理增长，切实减轻患者负担。
　　按病种收费方式改革的推行涉及政府部门、医院和患者多方面的利益调整，是一个复杂的社会系统工程，需要多个部门的反复沟通协调，推动这项工作不仅需要良好的经济条件和完善的政策条件，对医院的经营理念和管理水平有着更高的要求。没有一个规范、科学、严格的管理，按病种收费工作难以真正实现。当前按病种收费方式在各地都遇到一些问题，这不是医院单方面能够解决的，需要各个方面深入研究共同面对解决。
　　关键词：诊疗; 医保; 患者; 收费方式
　　一、按病种收费产生的积极影响
　　（一）促进医保管理基金健康持续的发展
　　众所周知，传统的患者到医院就医从挂号到最终治疗完成，医院都是服务的提供者，患者是消费者和被服务者，这个过程需要大量消费项目，而之前我们为了保证医疗服务质量，始终没有重点去考虑医疗费用，加上医保管理机构无从对医院进行消费监管，这样的服务流程就导致医保基金出现了入不敷出的情况，按病种收费的方式可以降低医保基金的风险，医保基金的管理风险由项目收付费制下的医保管理机构独立承担变为与定点医院共同承担，并且扩大了医疗保障能力和水平，有利于医保管理基金健康持续的发展。
　　（二）降低医疗费用，减轻了患者负担
　　除了能够降低医保基金的风险，按病种收费最为直接的影响可以说是减轻了患者的医疗负担，这也是实行按病种收费方式的初衷。通过按病种收费，参保患者在治疗过程中发生的费用，按照病种收费标准进行结算，超出最高限价的按最高限价收取，超出部分由医院自行承担，医院不得再向患者收取其他费用。患者成为这一收费方式的最大受益者。以笔者单位为例，实行按病种收费后，医院主动采取措施降低医疗成本，规范诊疗行为，患者医疗费大幅度降低。截至2018年6月底，享受按病种收费的患者共计1809人次，让利患者432万元。实行前平均收费9452元，实行后平均收费8253元，降幅达14.53%。如全市医疗机构开展最多的急性单纯性阑尾炎手术，实行前的平均收费8332元，实行后平均收费6359元，降幅为31.02%，共有233人次享受按病种收费，让利患者45.97万元。
　　（三）规范了诊疗行为，提高了医疗质量
　　在以往的收费情况下，医护人员开展项目越多，提供服务越多，医院效益就越高。在按病种收费的治疗过程中，临床路径和医疗费用标准已确定，患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用都按规定标准收费，即患者入院后医护人员在什么时间、开展那些诊疗活动，用何种药品、材料等服务过程和内容都以文件形式规定下来，减少了诊疗过程中的随意性和盲目性，医疗行为得到规范。以笔者所在单位的普外科4个病种为例，平均住院日由按病种收费前的11天，下降为7天，缩短了4天;治愈率由按病种收费前92%提高到97%，服务效率和医疗质量明显提高。
　　二、当前按病种收费过程中存在的问题
　　（一）技术条件不够成熟
　　更改收费方式是一项复杂的工程，按病种收费涉及到许多方面的问题，并且受许多条件限制，从编码系统、大数据库使用、临床诊断等多个方面都需要一定的技术条件支持。当同一个病人具有多项问题时如何对病人进行分组治疗，不同的疾病又如何体现严重程度，许多医院的经营水平和硬件条件都不可能在短时间内推广按病种收费，当前只能是在软硬件条件都比较成熟的地区实行病种收费，随着经济的发展，条件的改善逐步进行扩大。
　　（二）病种选择和支付标准问题
　　疾病病种具有复杂性，同一种病并没有完全规范的范本，同一个人不同时间得同一种病也有许多不同，所以病种情况的复杂导致诊疗过程的差异，不少医院会出现错诊、漏诊以及疾病编码水平参差不齐、诊治标准不一的情况，无论是因为管理问题还是医疗水平的问题，都会产生许多后续的影响，更会对全成本核算和病种成本核算造成影响。按病种收费的标准不够科学合理就会与医院实际成本产生差异，支付标准过低或者过高都会造成医院和医保管理部门之间的矛盾。
　　（三）病种最高限价收费制度打击医院工作人员积极性
　　医院是具有服务性和盈利性的机构，医院有自己的成本支出，需要一定的医疗收入进行维持正常开销，按病种收费在效用上可以说直接控制了医疗费用，对大部分患者来说降低了治疗成本，但是这样的收费方式改变了之前医院财务的运作方式也改变了盈利模式。病种费用是根据最高限价和低于最高限价的实际收费进行付费，对医院而言除了限价外，几乎与原来按项目收费没有本质区别，而且没有建立相应的补偿机制，医院缺乏降低医疗费用的动力，反而不利于按病种工作的全面推进。
　　（四）收费标准偏低不利于医疗技术的发展进步
　　实行按病种收费的改革的一个重要目标控制不合理医药费的增长，这一目标的实现的前提是保证医疗质量不下降，但伴随着人民生活水平的提升，医院新技术、新项目的不断推广和新药品、耗材的应用，医疗费用在一定幅度内上涨是常态。当前单病种收费标准普遍较低，医院为了控制医疗费用，将会影响医疗质量，不利于新技术、新项目的发展。
　　三、按病种收费方式下的相关建议
　　（一）加强医院全成本和病种成本核算，进一步优化病种选择，完善临床路径
　　收费方式的改变其实是牵一发而动全身的事情，如果想要按照病种收费能够充分发挥其自身作用，不受收费方式改变而影响，医院需要对诊疗费用进行分析和控制，对治疗的各个环节进行深入分析，组成由临床、医护科、护理部、成本核算等方面人员组成的专家组，根据卫生部统一的疾病分类标准IC-l0，根据各地推荐病种，通过对前五年符合按病种收费的住院费用进行成本数据分析、核算、论证，筛选出诊断明确、技术成熟、疗效确切的没有并发症、合并症的常见多发病先开展按病种收费。专家组对筛选出病种，以每个病种为单位，按医院的等级制订更加统一、规范、科学的临床路径。
　　（二）完善相关制度及监管机制
　　制定整体的治疗过程规范，从检查、使用药品、使用医疗器材、住院服务费用到手术服务麻醉方式费用等各个环节都要严格管控，加强按病种收费的制度建设，把费用进行合理的管控。医院需要建立关于按病种收费的职能部门，与临床、职能科室进行协作，各个科室进行配合完成按病种收费的治疗任务，将每一次的治疗任務都列入临床科室的绩效考核，提升医务人员对按病种方式治疗的重视程度。按病种收费的收费要有所依据，这就需要对疾病的诊断编码和手术编码进行明确填写，规范填写方式和范围，使符合单病种的患者进入到单病种治疗中，保障入径的病种数和入径量。按病种收费制度的完善还需要逐步的对治疗过程进行分析和整改，各个科室需要将已经彻底完成治疗的按病种收费案例情况发布出来，供大家进行分析，并且提出相关意见。
　　（三）建立健全配套政策及相关机制，加强各部门沟通协作
　　首先，健全医疗保险管理部门与医院之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。建立健全支付方式改革相关的管理规范、技术支撑、政策配套及补偿机制，制定符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，规范病历及病案首页的书写，全面夯实信息化管理基础，实现全国范围内医疗机构医疗服务项目名称和内涵、疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一。其次，医疗保险管理部门根据医院实际医疗费用情况，结合物价（药品、设备、耗材价格）等变化因素，适时对病种收费标准予以调整，确定更加合理的病种收费标准，真正体现医疗技术和医务人员价值。最后，医院应做好与患者的沟通交流，主动讲解医保付费制度，在临床路径的实施过程，尊重患者的消费权和选择权。
　　参考文献：
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　　[2]尤华.对我国医疗服务价格改革中完善单病种收费机制的探讨[J].价格理论与实践，2016 （10）.
　　[3]刘同芗，郭健美，唐红梅.单病种付费改革存在的问题与对策[J].中国保险，2014 （2）.
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