基于哈佛分析框架的公立医院托管效果与策略分析
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摘要：目的是大量实践证明，托管可以有效提升基层医疗单位的技术水平。随着我国医疗卫生和公立医院改革的推进，尤其在建立现代医院管理制度背景下，医院托管逐步走向规范化，各方对托管方式和效果也提出了新的更高要求，需要结合外部环境和利益需求变化，总结提出公立医院托管经营与管理策略，为医院托管提供经验借鉴。方法为仅靠财务指标的前后对比难以直接评价托管的经济效果与发展趋势，利用哈佛分析框架，通过医院托管战略分析，结合“区办市管”案例财务分析，对医院托管的发展前景和管理方法进行归纳总结。结果是在托管医院的技术扶持下，从实际案例来看，短期内被托管医院医疗水平快速提升，收入水平明显改善，但由于存在前期规模扩张较快而盈利能力不足等问题，即使托管后收入增加，但亏损问题短期难以解决，负债水平仍较高，偿债能力较弱。结论是从我国医疗服务行业的结构性问题与需求趋势来看，医院托管未来具有较大发展空间，托管重点将逐步从技术、人才资源输出向管理资源输出转移，而医院托管并不改变公立医院的公益性本质，在医院加强自身精细化管理的同时，政府仍需落实对公立医院的举办和监管职能，确保财政投入的连续性，保证医院良性运转。
关键词：公立医院 托管 哈佛分析框架 区办市管
医院托管是公立医院管理体制改革的一种有效途径与方式，可以实现医院所有权与经营权的有效分离，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力和技术水平。
～、公立医院托管发展形势与要求分析
近年来，随着城市化进程加快，新兴城区与欠发达地区对于优质医疗资源的需求日益迫切，地方政府与业已成熟的品牌医院合作办院成为快速提升当地卫生事业发展水平的有效途径，并形成了地方政府与大型医院协作办院的模式。为了进一步推进市属医疗资源均衡发展，北京市已确定10个托管项目，实际运行6个，其余正在推进，同时也与津冀55家医院建立了62个合作项目。2016年4月，北京市医院管理局委托北京友谊医院率先启动“区办市管”模式，托管一家区属三级医院。“区办市管”是将区属医院所有权和经营权分离，被托管医院所有权仍归区政府独立运行，经营权归市属托管医院。
为了提升被托管医院运营管理水平，从财务管理的角度来看，应当选取代表}生财务指标，对托管前后的变化情况进行阶段性评价分析，为托管工作的开展提供参考和建议。传统的财务分析是收集财报上的有关数据，运用各种方法进行比较和评价，为管理者或投资者做出决策提供依据。然而公立医院与其它经营实体一样，不仅受自身经营及财务政策的影响，还受其所处的相关行业及宏观经济环境的影响。有效地财务评价体系必须同时重视非财务信息，应将财务分析对象由财务报表扩展到与财务报表及企业经营相关的行业环境、政策环境、宏观经济环境等，站在战略的高度进行评价。哈佛分析框架在一定程度上克服了传统财务分析的缺陷，哈佛分析框架由哈佛大学佩普（K.G.Palepu）、希利（P.M.Healy）和伯纳德（V.L.Bernard）三位学者提出，主要包括战略分析、会计分析与财务分析及前景分析。
二、公立医院托管战略分析
战略分析属于顶层设计，用于准确判断未来方向，找到自身发展定位。通过战略分析可以辨别市场主体所处行业的增长空间以及评价竞争优势的可持续性。公立医院是公益性事业单位，一方面不以营利为目的，另一方面又要加强内部管理，努力实现公共服务效率最大化。基于公立医院的公益性定位以及托管的主要目的，战略分析主要包括医疗行业分析和托管各方利益分析。
（一）医疗行业分析
1.医疗行业成长空间较大，服务能力仍然不足。以医疗服务业为代表的现代健康服务业，不仅日益成为医疗健康行业的重要组成部分，也成为现代服务业的一个新的增长点。2013年10月，国务院印发了《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发[2013]40号），明确“到2020年，健康服务业总规模达到8万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量。”但同时，国务院印发的《“十三五”卫生与健康规划》指出“我国制约卫生与健康事业改革发展的内部结构性问题依然存在，资源总量不足、布局结构不合理尚未根本改变，优质医疗资源尤其缺乏。”
2.公立医院改革持续推进，医药分开影响重大。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要坚持公共医疗卫生的公益性，并实行医药分开改革。2010年卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，选出16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区、2015年国务院印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出“公立医院综合改革的基本目标是，破除公立医院逐利机制。”2018年国家发改委、财政部等六部门联合下发《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》，部署巩固完善公立医院补偿新机制、全面落实医疗服务体系规划、持续深化重点领域和关键环节改革等八项工作。
面对迅速发展的医疗服务需求，在“医药分开”等一系列公益性为导向的改革政策影响下，公立医院面临业务规模增长、药品收入减少、服务费用提高等新的形势和问题，对医院的经济运行状况必将产生较大影响。从近几年的研究情况来看，贾媛等分析了政府补偿与监管机制改革前后上海市闵行区公立医疗衛生机构的收支及结构变化，认为政府应确保公立医院财政投入水平，落实取消药品加成后的相应补偿。龚霞等从经济运营效率角度对某三甲医院改革前后半年数据进行描述性统计分析，发现医药价格综合改革对医院业务收入结构、收支结余结构、门诊患者次均费用、患者费用负担影响重大。
（二）托管各方利益分析
从以往医院托管情况来看，委托管理的内容主要以医疗协作和技术帮扶为主，重点是提高被托管医院的医疗能力和服务质量。随着医院托管逐步规范化，更注重被托管医院医疗和经营能力的综合提升，不仅需要托管双方的深度融合，也离不开地方政府的大力支持。 1.从举办和监管职能来看，政府将加强对医院规模和资产的控制。从托管的最终效果看，托管解决了医疗资源分布不均的问题，医疗需求得到了更进一步的满足，对于地方医疗发展而言，这意味着医疗市场规模的扩大和医疗资源效能的提升。根据《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指導意见》（国办发[2017]67号），明确了政府对于公立医院的举办和监管职能，这也意味着政府在医院规模、资产、运行和财务等方面具有较大的影响力，尤其是通过投入可以直接控制医院规模与资产。
2.从发挥医院公益性来看，被托管医院需要提升业务规模与能力。从托管的初始目的来看，为更好地满足本地的医疗服务需求，被托管医院需要借助托管医院的优势资源输出，通过提高医院的技术水平和效率，可以扩大业务和收入规模，在既有资产基础上创造更大的效益，有利于更好地发挥医院的公益性。
3.从建立运行新机制来看，托管医院需要重点加强经济运行管理。从托管的主要方式看，托管医院一般会将部分人才、技术等优势资源输出或应用到被托管医院，尽管公立医院不以逐利为目的，但同时也要适度考虑经济因素，尤其是被托管医院的经济运行状况，确保被托管医院医疗服务能力和经营水平能够同步提升。
三、公立医院托管会计与财务分析
（一）会计分析
1.会计政策和会计估计。2012年1月1日起，该区属医院一直按新《医院会计制度》进行会计核算，2015-2017年，该区属医院未发生重大会计政策和会计估计变更。会计信息能够真实反映医院财务状况、收入费用和现金流量情况。
医院业务收入包含财政基本补助收入、医疗收入和其他收入，业务支出包含医疗业务成本和管理费用，业务收支结余是业务收入减去业务支出后的余额。医院确认业务收支时.遵循权责发生制原则，财政基本补助收人采用收付实现制。以完整会计年度来分析医院收支数据，能够真实反映医院收支结余情况。
2.特殊会计项目。为了更加客观地反映2015-2017年医院运营状况，同时增强财务数据的可比性，以下因素要在财务分析中剔除。
第一，2017年4月8日，新医改实施，取消挂号、诊疗费和药品加成，设立医事服务费，此政策变化使医院增加收入2798万元。
第二，国家实施机关事业单位养老保险政策后，自2016年10月起，医院每月缴纳机关事业单位养老保险及年金，2017年较2016年多支出4460万元，加剧政策性亏损。
第三，由于医院的财政补偿受当地政府财力状况影响较大，财力雄厚的区域对当地医院补偿较多，财力不足的区域则主要靠医院自身医疗收入，所以业务收入中应剔除财政基本补助收入，反映纯粹的医院经营收入。
（二）财务分析
公立医院虽然不以营利为目的，但还是应当做到基本的收支平衡，并略有结余。下面以杜邦分析法为基础.结合医院的运营特点对结余水平、发展能力和偿债能力进行分析。
1.托管前后医院的基本财务情况。2016年4月该区属医院被托管，对比2015-2017年财务报表数据可见（详见表1），2017年业务收入较2015年增长11.31%，业务支出较2015年增长8.67%，业务收入保持平稳增长，且高于业务支出增长水平。财政基本补助收入减少，减幅为47.38%。总资产、负债和净资产均有不同程度的增长；净资产从2015年的1.11亿元增长到2017年的3.01亿元，保障了资产的安全完整，实现了国有资产的保值增值。
2.资产结余水平逐渐好转。由表2可见，三年来该区属医院净资产结余率均为负数，分别为-55.37%、-25.95%、-15.55%，但程度逐渐好转。2017年较2015年相比，净资产结余率增长了39.82个百分点。
医院总资产结余率为负数，但逐年向好；2015年资产负债率偏高，达到75.83%，2016年托管后，不断规范会计核算内容，将2011年已投入使用的病房楼转固增加资产2.3亿元，客观反映了医院的资产水平，2017年资产负债率降低到57.61%，所以权益乘数保持逐年下降.渐趋合理。总资产结余率和权益乘数的变化都对净资产结余率带来正向影响。
3.虽然仍有亏损.但经营状况明显好转。2015年由于被托管医院医疗收入缺乏新的增长点，增长进入瓶颈期，同时管理费用较高，导致亏损较大，亏损额达6200万元。2016年4月北京友谊医院托管后，积极采取各种办法增收节支，在托管过程中，注重引入友谊医院优质医疗资源，由“输血”变“造血”，提升医务人员医疗水平，原来需要转诊的疑难危重病人基本都在被托管医院得到有效治疗，CMI值由0.86提高到0.91。
2017年医疗收入较2015年增长10.87%，医疗收入平稳增长的同时，扣除药品收入后的纯医疗收入较托管前增长23.85%，增幅远远高于医疗收入的增长。托管前纯医疗收入占医药收入的比重为58.54%，托管后纯医疗收入占比为65.32%，较托管前提高6.78个百分点，详见表3。说明托管后医院在提高医疗水平的同时，医疗收入明显增加且结构不断优化。通过两年时间的努力，医院逐渐向良性运转，亏损逐年减少，2017年亏损额较2015年减少1500万元，经营状况明显好转。
4.偿债能力略有改善，但压力仍较大。从短期偿债能力来看。医院2015年流动比率仅63.88%，2017年流动比率65.83%，虽然略有改善，但流动比率仍不足1，偿债能力仍不乐观。深入分析发现，流动负债中，银行短期借款4000万元。且应付账款账期较长，反映出医院资金紧张，短期偿债风险较高。
从长期偿债能力看，医院资产负债率从2015年的75.83%下降到2017年的57.61%，偿债能力有所好转，但按照北京市医院管理局对市属医院的运营要求，公立医院资产负债率不高于40%才算健康，还是存在一定风险。
四、公立医院托管前景与策略分析 （一）从医疗需求增长与托管效果来看，医院托管未来具有较大发展空间
根据我国《“十三五”卫生与健康规划》，目前我国卫生与健康事业改革方面，基层服务能力仍是突出的薄弱环节，基层医务人员技术水平亟待提高，服务设施和条件需要持续改善。从实际效果来看，托管对于提升基层医院技术水平、促进医疗收入增长具有显著的作用，随着我国医疗服务需求的不断增长，公立医院通过托管与地方医院形成更紧密的合作关系，将创造出更大的发展空间。
（二）从适应医疗改革趋势的角度来看，医院托管要做到兼顾收入与成本
我国医疗卫生和公立医院改革正快速推进，随着破除以药养医机制、降低药品和医用耗材费用、理顺医疗服务价格等运行新机制的建立，对医院托管的经济效果提出了更高要求，在促进技术和人员水平提升的同时，还应加强内部精细化管理尤其是成本控制：目前，医院科室成本和项目成本核算工作已经开展，核算方法也逐渐成熟，应进一步优化成本核算过程，把结果应用于医院成本管理工作中，使医院逐步摆脱亏损局面。
（三）从落实医院自主管理的角度来看，医院托管要合理控制支出和负债
按照《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》的要求，托管医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务。针对政府对公立医院的监管职能和内容，一方面，应在增加医疗收入开源的同时，深入分析医院资金状况，结合资金紧缺现状。医院强化量入为出、收支平衡的理念，加强预算管理，从源头控制支出规模。执行过程中严控无预算和超预算支出，保证预算的严肃性。另一方面，要适时解决旧债，严控新债，防范资金风险。
（四）从强化政府举办职能的角度来看，医院托管必须获得政府投入支持
为保障并发挥公立医院公益性，政府应当随着医疗服务规模的增加扩大投入，但由于财力不足等因素，托管后政府财政投入有可能减少。托管后，各级政府仍然是公立医院的所有者，“丢包袱式的医院托管”只能使公立醫院的经营陷入困境，地方政府的财政投入是被托管医院持续运营发展的有力保证。如果地方政府财力有限，可以考虑通过中央转移支付的方式予以补助，避免医院因政策性亏损导致运营困难，影响托管工作的顺利实施。
五、结论与建议
随着我国医疗服务需求的快速增长，在医疗资源总量不足与基层服务能力薄弱的背景下，公立医院托管对于满足地方医疗需求与提升基层医疗水平具有十分明显的作用，也使得被托管医院的经济运行状况得到一定改善，未来公立医院托管具有较大的发展空间。在医疗卫生和公立医院改革快速推进的大背景下，随着一系列医院运行新机制的建立，相对于技术和人才优势资源输出，管理资源的输出要求将更加迫切，医院托管更需要在成本、支出和负债等方面加强精细化管理，同时获取地方政府的财政投入支持，更好地体现并发挥公立医院的公益性。
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