精准扶贫战略下的健康扶贫研究
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摘 要：精准扶贫是农村贫困人口脱贫致富、共享全面建成小康社会福祉的重要举措和战略规划，是马克思主义人的发展的重要意旨。医学院校发挥资源和智力优势，助力乡村医生队伍建设，开展健康扶贫，为共襄全面建成小康社会之宏大叙事发挥着重要作用。
关键词：医学院校;精准扶贫;健康扶贫;乡村医生
中图分类号：D616 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2019）04-0022-02
健康扶贫是精准扶贫的一个关键领域，更是精准扶贫战略的积极实践。据统计，陕西省贫困人口由2011年底的775万减少到2017年底的183.27万，已有591.73万人实现脱贫，脱贫的范围之广、人数之多可见一斑。然而解决因病返贫、因病致贫问题又成为新时期、新阶段精准扶贫政策的一个主攻方向和待克服的难题。为推进健康中国建设，提高全体人民的健康水平，国家制定了《“健康中国2030”规划纲要》，卫生健康发展重點要以农村和基层为关键点，努力实现健康领域公共服务均等化，充分体现基本医疗卫生服务的公益性。打破由“城乡二元结构”历史因素等造成城乡、地区、人群间的服务差异，缩小基本健康服务和健康水平的差异，不断扩大全民健康覆盖范围，将更多的人群纳入到医疗服务范围中，促进社会医疗公平。精准扶贫战略是社会主义生产关系观照现实做出的伟大调整和实践，2016年教育部出台了《关于做好直属高校定点扶贫工作的意见》，2017年陕西省教育厅印发了《高校结对帮扶贫困县助力脱贫攻坚行动计划实施方案》。高校被纳入到精准扶贫体系中，对于医学院校而言，发挥医疗教育资源和人才培育优势，助力精准扶贫工作意义深远。
一、医学院校在陕西乡村医生队伍建设中的意义
陕西是一个农业大省，三农问题较为突出，广大农村地区对医疗资源的需求处在旺盛的增长阶段，许多农村家庭因病致贫、因病返贫严重束缚和制约着精准扶贫工作的实效。医疗资源供给不足、基层医疗体系建设不健全、基层医疗人员匮乏等问题是当下农村医疗的现状。医学院校的功能定位、学科优势、人才优势以及自身发展需要，都决定了其在精准扶贫中的角色扮演和功能发挥。
（一）乡村医生队伍在乡村治理中的不可替代性
乡村医生是具有中国特色的社会成员有机构成，是农村基层健康卫生的最基本屏障，作为最基层的医疗卫生人员，是中国基层医疗卫生人力资源的重要组成部分。在推进农村地区医疗卫生事业发展、促进乡村文明建设中发挥着重要的作用。作为医疗体系的神经末梢，他们又是末梢上的节点，一方面是国家医疗政策执行者和宣传者;另一方面又是乡村基本公共卫生服务和基层医疗服务的提供者。在构建乡村地区医疗卫生服务体系进程中，乡村医生扮演着不可或缺的角色。经济发展的差异、人口分布的密度、卫生健康知识的强弱造成了医疗卫生服务“鸿沟”的存在。
乡村医生是政府与村民之间信息沟通的“桥梁”和卫生体系的神经元细胞。村医是乡村治理主体，具有村内外信息沟通、政策传递、保持乡村稳定的重要作用。乡（镇）村一体化后的村医和新医改后的村医群体受到国家决策部门的重视。规范化的乡村医生活跃在政府和村民之间，成为提高农村居民健康水平和生活幸福感的一支重要力量。乡村医生扎根在农村，与当地村民熟识，是当地受教育水平较高、医疗卫生技术水平较高、受过专业培训的医疗卫生人才，由他们向村民传播预防疾病、健康保健的相关知识，更易被村民接受。且乡村医生可以及时地把国家发布的有关医疗保障的相关政策传达给村民，有助于提高村民对国家政策的知晓度。比如，乡村医生把农村医疗保险报销的政策传达给村民，可以在一定程度上消减村民因担心医疗费用而不去医院看病的顾虑。乡村医生也可以通过参加村镇各级代表大会，将村民的健康需求与意见、建议传递给政府。通过在政府与村民之间“牵线搭桥”，一方面可以让政府知晓健康政策实施过程中遇到的问题，不断加以改进;另一方面帮助政府进一步掌握村民的需求与实际情况，促进健康政策的有效执行，避免政府因不了解政策的实际执行情况而做出错误的判断。此外，地缘、血缘关系及职业的特殊性等促使乡村医生成为省级医疗机构与患者之间矛盾关系的缓冲地带，可以有效改善医患关系、培养患者的理性意识。医疗资源的稀缺性，成就了乡村医生在居民社区普遍享有一定的声望和社会地位，农村居民对医生的信任度较高，与之形成了一种社会默契。
其次，乡村医生能够缓解农村医疗保障供给的不足。乡村医生在有限的医疗环境和服务水平下，可以充分从农村农民实际出发为广大农村居民提供一般性的医疗服务，如在常见病和多发病的诊治上，乡村医生大多能做出准确及时的判断，进而为患者制定正确的治疗方案，保障村民的健康。在陕南的多数乡村地区，村医多少都会使用“土方”“土药”、针灸等祖传的方法治疗疾病，尤其是中医治疗方法非常受欢迎。乡村医生更能从现实社会生产出发，充分利用自然条件将中医治疗方法的价值开发到最大。中医用药大多为就地取材，实用价值高且价格低廉，省时省力，治疗方式简单可行，医疗费用不高，迎合了农村居民的需求，因而深受广大农民的欢迎。
（二）贯彻落实党和国家重大决策部署的必然要求
《中国农村扶贫开发纲要（2011—2020）》明确要求，将科研院所纳入到精准扶贫体系中，作为重要力量成为智力担当、责任担当、技术担当的先锋。高校如何参与扶贫，实现帮扶对象间的无缝对接，就需要注意到：一是要发挥自身在人才、智力、技术等方面的优势;二是注重贫困地区实际，提升扶贫工作的针对性、实效性;三是构建科学化帮扶机制和常态化协作机制。健康扶贫是医学院校对社会现实问题的观照和对国家政策的反应。国务院出台了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（以下简称《意见》）专门对乡村医生队伍发展做出了政策上的宏观引导，增强乡村医生的职业认同和职业获得感，促使乡村医生队伍建设走向科学化、规范化、职业化，切实筑牢农村医疗卫生服务网底，增强农村居民医疗卫生服务获得感。《意见》深化农村医药卫生体制改革，为新时代建设中国特色的医疗卫生服务体系提供了政策保障，有益于基本公共卫生服务均等化和社会公平，增强农村居民获得感和幸福指数。结合课题调研组和陕西省统计年鉴发现，陕西省的乡村医生队伍状况不容乐观，主要问题集中在年龄结构出现了断层、学历结构整体偏低、村民医疗卫生需求不能被满足等，最突出的问题则是乡村医生队伍人才的流失。陕西医学类院校，可以立足陕西实际，积极打造陕西乃至服务西部的健康扶贫模式，发挥人才、技术等方面的优势，开展好定点扶贫工作，提升服务社会的能力与主动性。 （三）缓解农村现实发展的张力
按照《意见》中农村地区每千人不少于1名的标准进行乡村医生配备，每个村卫生室至少要有1名乡村医生执业。陕西农村地区人均乡村医生数量的最低配置达到1‰，乡村医生和卫生员与村卫生室的比例不低于1∶1。结合陕西省历年统计年鉴，陕西村医配备比例略有增长，农村地区人均乡村医生数为1.316‰，全省乡村医生和卫生员与村卫生室的比例为1.285∶1。横向来看，除铜川、延安市以外，其他地区基本达到了这一比例。严峻的农村医生队伍现实，不仅导致每名村医病人接待量的增加，同时也影响到农村居民接受医疗服务的供给。统计年鉴数据显示，陕西省乡镇卫生院与社区卫生服务中心的人力资源也表现出失衡的情况，在现有的人员构成中存在基层医疗服务人员数量不足、医疗人员的学历整体偏低且结构分配不合理问题。“贺凤飞等对陕西省某地区农村卫生人员的配置进行调查，发现陕西省每千农业人口执业（助理）医师数仅为0.86人;地区医护比平均为1∶0.97，远低于全国要求（1∶2），与世界卫生组织的要求（1∶3）相比还有较大差距。”刘强等人研究发现，陕西省2009—2011年乡镇卫生院、社区卫生服务中心院人力资源数均低于全国平均水平。其中，医院卫生人员数比全国水平年均低10.34人和12.97人;卫生技术人员数较全国水平年均低8.61人和11.04人;执业（助理）医师数与注册护士数较全国水平年均分别低5.16、2.49、5.71和3.67人。
二、医学院校在陕西乡村医生队伍建设中的实践
（一）建立医学人才的对口帮扶制度
建立医学人才的对口帮扶机制是实现输血向造血、扶贫先扶智的根本转变。在人才帮扶方面，从教师到学生、从学校到附属医院都应该纳入到帮扶体系当中来，医学院校附属医院着重发挥三甲类医院的作用，定期指派向基层挂职干部、派驻工作队，建立医院的对口帮扶，实现优质医疗卫生资源共享。同时可以参照多地的成功经验，实现医院向基层延伸（如设立分院、远程会诊等），充分发挥新媒体和互联网的作用，进行远程的协助诊疗和病情研判。具体架构上，尝试优质医疗资源联动和下移，形成资源互动和共振效应，以县（区）级医院及其辐射的社区卫生服务中心（站）、疾病控制中心为一体组建“三级医院—县（区）级医院—乡镇卫生院（社区卫生服务中心）”三级阶梯式实践基地网络，或三级医院—二级医院—村卫生室、社区医院联动，建立“医联体”。此外，发挥医学院校科研和教学资源优势，定期开展乡村医生队伍职业技能培训，规范基层医疗队伍诊断用药，适时开展常发病预防知识宣传，扩大村民健康知识面。充分发挥大学生群体的作用，一方面增强对我国医疗形势研判，另一方增强学生实践技能和价值观的培育。利用暑假、寒假等开展医疗健康调研宣教服务团、大学生“三下乡”实践活动，积极参与到健康扶贫志愿者服务活动当中，向农村居民提供血压、血糖等测量的基本服务，进行一些国家医疗政策的宣传和引导。
（二）医学人才的契约服务制度
可以参照免费师范生的培养模式，适当设置免费医学专业，重点发展全科医学方向人才，建立定向培养机制，毕业后到村卫生室工作，签订一定年限的服务协议，在服务期满后进行考核作为进一步发展、进修的条件。医学人才的契约服务制度要立足陕西医疗卫生现状，破解医学人才人力资源流失的严峻问题，提升医学生社会责任感和现实担当。农村基层公共卫生人力资源队伍的培养目标应确定为培养一支“下得去、留得住、干得好的以农村全科医生为基础的农村基层公共卫生人力资源队伍”。《“健康中国2030”规划纲要》从国家层面提出了发展乡村医生队伍的考量，党的十九大报告中也明确提出建立和织密农村医疗体系保障网，助力农村地区与城市享有基本平等的医疗服务权利。随着国家主要矛盾的变化，人民对更高质量、更丰富的供给提出了要求。无论是国家宏观治理考虑或微观管理方面，建立一支技术水平精湛、医风正、医德高的乡村医生队伍都将是必要的考量。
（三）探索乡村医生和农村居民的签约服务模式
医学院校可以联合乡村医生或由乡镇卫生院业务骨干（含全科医生）与乡村医生组成团队与农村居民签订服务协议，对于罹患重病大病的特殊群体建立契约服务关系，提供基本医疗卫生服务，并按规定收取服务费。在具体服务费的收取中，健康扶贫公益基金、医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同分担。具体标准和保障范围由高校与当地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及医保基金和基本公共卫生服务经费承受能力、健康扶贫基金等因素确定。此外，医学类院校可以充分挖掘帮扶地的地理环境优势，引导农村居民经营种植药材，打造优质药材基地，牵线制药企业等形成脱贫机制。
农村医生队伍建设是乡村治理的重要内容，关系着我国8亿农民的健康福祉，是全面建成小康社会的重要指标，也是衡量人民幸福感和获得感的晴雨表。要不断探究和破解乡村医生队伍建设存在的困境，探究背后的制约性因素，构筑有效的乡村医生队伍建设路径。唯有在发展的逻辑中发展，在实践中提升认识，才能处理好乡村医生队伍建设中的各类矛盾。
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