创伤性休克的早期急救、观察及护理

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　　[中图分类号]R473.6　[文献标识码]B　[文章编号]1005-2720(2009)14-0637-01
　　[摘要]创伤性休克在门诊急诊外科中常见，来势凶猛，失血量大，病情危急，死亡率高，因此必须采取有效的抗休克措施，积极组织抢救。正确评估病人的情况，果断处理，早期观察及护理，可提高抢救成功率，为病人住院、手术等进一步治疗赢得最佳时机。
　　[关键词]创伤；休克；急救；观察；护理
　　
　　创伤性休克因病人伤势重，失血量大，有效循环血量锐减，微循环血量灌注不足，血细胞严重脱水、缺血、缺氧，所产生的一种危急症状。常表现为面色苍白、皮肤湿冷、大汗、呼吸浅快、血压下降、烦躁不安或表情淡漠等休克症状，因此应及早采取有效的抗休克措施，严密观察及护理，才能使病人转危为安。笔者在门诊急诊外科任护士长15年来组织参加了365例创伤性休克的抢救，积累了一定的经验，现介绍如下：
　　
　　1　立即处理，抢救生命
　　
　　1.1　立即将病人安置在抢救室床上，尽量减少搬动，防止加重出血，并保持安静。
　　
　　1.2　止血、包扎、止痛。
　　1.2.1　加压包扎止血：用无菌敷料盖敷伤口，以绷带缠绕加压止血。
　　1.2.2　闭合伤口止血：如伤口张力较大不宜包扎，可暂时快速缝合伤口再行加压包扎止血。
　　1.2.3　气囊止血带止血：四肢开放性骨折可用气囊止血带充气加压止血，压力要适宜，部位要准确，要记录起始时间，每间隔lh放松5～10min，如暂无气囊止血带可用血压计袖带替代，方法同气囊止血带。
　　1.2.4　手掌压迫止血：常用于股动(静)脉刀伤等不宜用其他方法加压止血，方法为：伤口盖敷厚无菌敷料后由一名医生或护士用手掌按压在敷料上压迫止血，或先闭合伤口盖上无菌敷料再用手掌压迫止血，左右手可交替按压。
　　1.2.5　止血药物的应用：必要时遵医嘱给止血药。
　　1.2.6　止痛：多用于骨折疼痛剧烈的病人，可肌肉注射哌替啶50～100mg，在病人能忍受的情况下尽量不用，以免抑制呼吸或掩盖症状，尤其是对伴有颅脑损伤的病人应禁用或慎用。
　　
　　2　对症处理
　　
　　2.1　扩充血容量，恢复有效的循环血量：迅速建立静脉通路，应与止血包扎同时进行，应建2―3条通路，一条给生理盐水以备输血；一条给低分子右旋糖酐500ml或706代血浆500ml快速静点；另一条给各种抢救药物。穿刺时应选择粗直近心端的静脉，选择大号留置针及双通路输液器，如穿刺困难可行静脉切开。
　　
　　2.2　保持呼吸道通畅：及时清除口鼻分泌物及异物，以防误吸而窒息。对呼吸困难严重的病人立即行气管插管，辅助呼吸，给氧气吸入，及时改善病人缺氧状态，必要时可行气管切开。
　　
　　2.3　心电监护：注意血压、心率、血氧饱和度等变化并记录。
　　
　　2.4　升压药的应用：遵医嘱给多巴胺100mg缓慢滴注持续升压，休克纠正后可逐渐减量，同时减慢速度，使血压维持在稳定状态。
　　
　　2.5　纠正酸中毒：休克时由于循环衰竭、组织缺氧易发生代谢性酸中毒，临床常用5％碳酸氢钠200mi或11.2％乳酸钠100―200ml静点纠正酸中毒，以维持重要脏器的功能。
　　
　　2.6　留置尿管：可选用2―3腔气囊导尿管留置导尿，休克时由于肾脏灌注量不足，表现少尿或无尿，应严密观察并记录。
　　
　　3　体会
　　
　　3.1　珍视生命，分秒必争：创伤性休克刻不容缓，时间就是生命，因此，医护人员必须有高度的同情心、责任心，同情病人，珍视生命，尊重生命，分秒必争抢救病人的生命，可先抢救，紧急处置，后补办手续。
　　
　　3.2　积极配合医生进行抢救：在医生未到场之前，应立即止血、包扎、建立静脉通路、清除口鼻分泌物，边抢救边报告医生，如遇二人以上的突发事件在抢救的同时，应立即向上级主管部门汇报，上级应急预案抢救小组积极组织抢救、协调、会诊。
　　
　　3.3　严格执行医嘱：在抢救过程中要严格执行医嘱，给药途经、剂量、浓度要准确无误，执行口头医嘱时护士应复述二遍，核对无误后方可执行，并保留空安瓿，并嘱医生及时补医嘱，做好抢救记录并签字。
　　
　　3.4　早观察，早护理：正确评估判断病人休克的程度：①抢救的同时应询问受伤的时间、着力点及外力的性质、当时意识是否清楚等。②严密观察病人如病人面色苍白、肢体湿冷、发绀、大汗淋漓、呼吸稍快、脉数、血压正常或稍低、脉压差小、烦躁不安等症状，提示休克早期；医护人员应立即进入抢救状态，做好基础护理，给病人加盖衣被保暖，避免用热水袋或热水瓶直接接触病人皮肤以防止烫伤。室温应在18―20℃，室温不宜过高，以免增加机体组织代谢和脑组织耗氧量；③当病人表情淡漠、反应迟钝甚至意识不清、谵妄、全身皮肤青紫、呼吸浅而急促、心跳快而弱、血压明显下降或测不到、触不到脉搏、少尿或无尿，提示休克程度加重。④如经过紧急抢救、对症处理，病人口唇颜面转为红润、手足温暖、血压逐渐回升、尿量恢复至30ml，提示休克缓解，抢救有效。
　　
　　3.5　做好抢救记录：严密观察病人病情变化的同时应观察病人用药的反应，发现异常立即报告并及时处理，准确记录液体出入量。
　　
　　3.6　留取各种标本：按医嘱留取血标本、尿标本等及时送检，需手术的病人应抽取血样标本通知血库备血。
　　
　　3.7　妥善而平稳的运送：如病人急需做某些检查或住院，应事先通知相关科室做好接诊准备，并由一名医生及一名护士陪同，携带抢救药品和物品，转诊途中随时准备抢救，平车应放护栏，防止病人躁动坠床。同时防止输液管及其它导管扭曲、受压、脱落等意外发生，使病人安全到达转诊科室，做好交接记录并签字。
　　总之，对于创伤性休克的病人，及时抢救，正确处理，及时会诊，严密观察病情变化，早期护理，紧密配合，不但可挽救病人的生命，同时可防止并发症的发生。

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