肝癌并门静脉高压的联合手术探讨
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作者: 黄常坤
[摘要] 目的 探讨肝癌合并门静脉高压的联合手术治疗方法。方法 选择我院2005年3月～2009年12月以来收治的肝癌并门静脉高压联合手术患者28例,对28 例患者进行回顾性临床分析。结果 随访28例患者,生存1.5年者为15例,生存率57.14%;生存3.0年者9例,生存率32.14%;生存4.5年者2例,生存率7.14%;再出血者1例,再出血率3.58%。结论 联合手术治疗法对于肝癌合并门静脉高压具有较理想的治疗效果,可在临床上根据患者具体病情予以实施联合手术治疗。
[关键词] 肝癌; 门静脉高压; 联合手术
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-124-02
癌症是目前威胁人类生命的第一大杀手,而肝癌在癌症患者中所占的比例非常高;肝癌患者中大约有80%的患者伴有不同程度的门静脉高压[1]。因此,对于肝癌并门静脉高压的治疗具有非常重大的临床意义。对于肝癌合并门静脉高压,传统治疗方法以保守治疗和肝脏直接切除为主,患者死亡率高,危害极大,因此,本文对肝癌合并门静脉高压的手术治疗方法进行探讨,为肝癌合并门静脉高压提供一定的临床依据和治疗参考。
对于肝癌合并门静脉高压症的临床处理目前还尚未有统一而规范的治疗方案。对肝癌合并门静脉高压症患者予以同期手术治疗具有创伤大、风险高的特点,因此,能否在切除肝癌时有效治疗门脉高压直接影响患者预后。但是如果采用联合的手术方法,则可以达到既不延误肝癌治疗又能处理门静脉高压症的理想效果。故本研究通过对比分析我院从2005年3月～2009年12月收治的同期肝癌并门静脉高压的联合手术患者28例,进而探讨联合手术的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2005年3月～2009年12月以来收治的肝癌并门静脉高压联合手术患者28例,其中男性患者18例,女性患者10例;年龄28～59岁,平均年龄为52.3岁。诊断标准:①有乙型肝炎病史或乙肝标记阳性。②影像学及AFP测定诊断为HCC。③血白细胞和(或)血小板计数降低。④B超和CT检查有脾肿大。⑤胃镜检查有食管胃底静脉曲张。28例都有肝炎病发史,且经临床和病理诊断发现均为原发性肝癌,肿瘤位于肝左外叶10例,左内叶6例,右前叶9例,右后叶3例。经检查发现肿瘤直径<5cm 11例,5～10cm 15例,>10cm 2例。全部病例均经病理证实为HCC伴肝硬化,轻度肝硬化3例,中度14例,重度11例。肝功能Child等级划分:A级17例,B级11例,无C级病例。全部病例均经B超、CT、上消化道钡餐检查、纤维胃镜及术后病理证实,28例均有脾肿大,白细胞为2.2×109/L～3.8×109/L,血小板2×109L～35×109/L,术前胃镜检查食管下段静脉重度曲张4例,中度3例,轻度或无曲张21例。
1.2 手术方法
手术方式:肝左外叶切除+脾切除+门奇断流术10例,肝左叶切除+脾切除+门奇断流术7例,不规则联合肝段切除+脾切除+冠状静脉结扎3例,不规则联合肝段切除+脾动脉结扎8例,其中1例食管静脉重度曲张病人有长期肝病史。肝功能Child分级B级,术前2周行食管曲张静脉套扎2～3次,经保肝治疗后行脾切除。
2 结果
脾切除患者在术后1～3周内白细胞均恢复正常,其中脾动脉结扎恢复正常者为48.57%;脾切除患者在术后1～3周内血小板恢复正常者为87.47%。术中出血量(800±450)mL。术后出现并发症,其中胸腔积液4例,门静脉血栓1例,腹水3例,轻度肝昏迷1例,食管静脉曲张破裂出血1例。随访28例患者,生存1.5年者为15例,生存率57.14%;生存3.0年者9例,生存率32.14%;生存4.5年者2例,生存率7.14%;再出血者1例,再出血率3.58%;死亡原因依次为肝癌复发、肝功能衰竭和上消化道出血。
3 讨论
临床上,乙肝病毒感染与肝细胞癌的发生密切相关,大概有20%合并门静脉高压症[2]。随着肿瘤病情的发展,瘤内动静脉瘘形成以及癌肿侵犯门静脉所形成的门静脉癌栓,尤其是位于门静脉主干的癌栓,又会加重门静脉高压症,使大约半数未经治疗的食管胃底静脉曲张合并肝癌的病人最终死于上消化道出血[3]。有人主张肝癌合并门静脉高压症的患者先行分流或断流术,先解决门静脉高压的问题,1～2个月后再行肝癌切除术。但这样势必会延长肿瘤生长时间,使肿瘤继续生长或转移,甚至可能错过手术治疗机会。同时手术中难免会对肝脏和肿瘤进行挤压刺激,增加肿瘤扩散和转移的机会。
肝癌切除术后剩余肝组织的病理改变又会在早期加重门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂出血是直接影响肝癌病人预后的重要因素[4]。随着现代医学技术的逐步改进以及病人对肝病转归认识的提高,更多的小肝癌得以早期发现,小肝癌手术切除治疗的成功率也逐步提高。因此在切除肝癌的同时,处理伴随的门静脉高压症是必要的。
对于肝癌合并门静脉高压的治疗方法有肝癌切除加远端脾肾静脉分流术、术前术后内镜下反复硬化剂注射、经颈静脉肝内门体静脉分流术等[5,6]。门奇断流术被认为是目前治疗门静脉高压症的理想术式。肝癌合并门静脉高压症进行联合手术存在的缺点是增加了手术创伤,术后并发症的几率增高。本组28例手术主要是肝癌切除联合门奇静脉断流术、脾切除术、脾动脉结扎术或门静脉取栓术,没有联合分流手术。脾切除或断流术本身可造成胰尾损伤、膈下积液、胸腔积液等并发症,而需要联合手术的患者肝脏及全身情况均较差,因此术后并发症发生率高于单纯肝癌切除者。本组术后并发症10例,发生率为35.7%。但是联合手术围手术期病死率并不增加,其远期疗效满意。
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(收稿日期:2010-02-27)
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