老年性肠梗阻的治疗体会
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【摘 要】
目的：总结老年肠梗阻的疾病特点和治疗措施，并为临床诊治提供参考。方法：回顾性分析我院2010年1月至2018年7月间86例老年肠梗阻病例的诊治过程和预后特点。结果：早期手术组患者病死率1.8%，肠管坏死率7.0%，均较晚期手术组（病死率13.2%、肠管坏死率21.5%）显著更低（P<0.05），早期手术组的治愈率和有效率则显著高于晚期手术组，两组手术患者的其他并发症发生率无显著差异（P>0.05）；保守治疗的9例患者最终均治愈出院，无死亡及肠管坏死病例。结论：老年肠梗阻患者病情复杂，并发症和死亡率较高，需要早诊断、早治疗，而及时手术是改善预后的关键，可以适当放宽手术指征、提前手术时机。
【关键词】 老年肠梗阻；治疗体会；预后
【中图分类号】
R735.3 【文献标志码】
A 【文章编号】1005-0019（2019）07-254-01
肠梗阻是外科最常见的急腹症之一，而在老年人群中，肠梗阻的发生率远高于年轻人群，且老年肠梗阻患者症状体征常不明显，容易漏诊[1]，且老年人往往合并一些基础疾病，肠梗阻病情往往急剧发展，若不及时处理，后果严重。为了解老年肠梗阻的疾病特点和治疗措施并为临床诊治提供参考，我们回顾性分析了我院86例绞窄性肠梗阻病例的诊治过程，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2010 年1月至2018年7月间我院收治的老年肠梗阻患者为研究对象。纳入标准：（1）临床症状或影像学表现符合肠梗阻且经手术证实为肠梗阻；（2）年龄>60周岁。排除标准：合并其他影响预后的重要器官功能严重障碍者。符合纳入和排除标准的共计86例，其中男60例，女26例，年龄61-81岁，平均年龄68.1±6.4岁，入院时病程4h-4天，平均29.4±18.2h。41例为粘连性肠梗阻，肠扭转18例，腹内疝和腹外疝13例，癌性肠梗阻7例，血管栓塞性肠梗阻4例，肠套叠2例，麻痹性肠梗阻1例。患者入院时均表现为程度不一的持续性腹痛，75例伴有腹胀和停止排便排气，合并呕吐者53例，查体出现腹膜刺激征者46例，腹部压痛性包块的45例。
分组：接受手术距入院12h以内的为早期手术组（42例），超过12h的为晚期手术组（35例），接受保守治疗的为保守治疗组（9例）。
1.2 方法
采用回顾性研究方法，对所有患者既往的临床资料进行回溯调查。
1.2.1 保守治疗措施：
入院后均接受腹部平片、腹盆CT等检查，结合患者症状和查体结果初步明确诊断后立即禁食、胃肠减压、补液、抗感染、抗休克等对症处理，并密切观察病情，若符合手术指征，则完善术前准备后手术治疗。
1.2.2 手术治疗：
77例患者接受手术治疗，32例行粘连松解术；15例行肠扭转复位术；13例行腹内疝、腹外疝松解复位术，5例因小肠坏死行小肠部分切除术；行左半或右半结肠切除术者8例（7例肿瘤、1例坏死），乙状结肠切除术2例（均为乙状结肠坏死），2例行肠套叠复位术。
1.3 统计方法
spss19.0软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验；按照双侧检验；P<0.05则认为差异显著。
2 结果
2.1 三组患者預后和治疗效果
早期手术组患者（42例）中，死亡1例（病
死率2.4%），死因为中毒性休克，肠管坏死2例（4.8%）；晚期手术组患者（35例）中，死亡5例（病死率14.3%），死因为感染性休克（3例）与MODS（2例），肠管坏死6例（17.1%）；全程保守治疗的9例患者最终均治愈出院，无死亡病例，但保守治疗组不纳入比较（因为经保守治疗无效的患者最终均行手术治疗，故而保守治疗组没有比较意义）。经比较，早期手术组患者肠管坏死率和死亡率均显著低于晚期手术组（P<0.05），具体如表1所示。
2.2 并发症发生情况
手术治疗的77例患者中14例出现了不同程度的术后并发症，包括切口感染（5例），肺部感染（6例）、腹腔感染（4例）、吻合口瘘（3例），但两组患者并发症发生率差别不大（P>0.05），保守治疗组患者中未发生相关并发症。
3 讨论
现阶段，老年性肠梗阻的发病率居高不下，成为我国老年居民的重要健康威胁，老年性肠梗阻的临床特点和诊治也有其特点，总结如下。
临床表现：由于生理功能减退，老年人对急症的应激反应较弱，加之痛觉神经较为迟钝[2]，故而在肠梗阻发生时，老年人缺乏典型临床表现，本次研究中，患者就诊普遍较迟，平均病程29.4±18.2h，且就诊时大多主诉轻度腹痛，很少出现剧烈疼痛或典型的腹膜炎体征，且疼痛性质多以钝痛为主，疼痛位置不明确，为早期诊断造成了一定困难，此外，老年肠梗阻患者常有基础疾病，并发症发生率较高，更不利于预后，诊疗难度较大。
治疗方式和手术时机：在此次研究的86例患者中，大部分患者都在保守治疗无效的情况下选择了手术治疗，近9例患者保守治疗有效，这提升我们，手术治疗是老年肠梗阻患者的最有效手段，当患者全身状况允许时，应尽可能采取手术治疗。进一步比较手术时机对疗效的影响可以看出，手术时机的不同导致了不同的预后。早期手术组患者病死率2.4%，肠管坏死率4.8%，均较晚期手术组（病死率14.3%、肠管坏死率17.1%）显著更低。由此可见，降低老年肠梗阻患者病死率、改善临床预后的关键在于当机立断的手术。进一步分析本组死亡和肠坏死患者的临床资料可以发现，死亡和肠坏死大多与入院就诊时间过晚和接受保守治疗时间过长有关，因为任何手术拖延都可能使可逆性的肠缺血进展为不可逆的肠坏死，加重病情，当病情危重甚至出现感染性休克时才进行手术，会使手术效果大打折扣。由此，笔者认为：绞窄性肠梗阻的手术时机只能提前，不能拖延，无效等到腹膜炎体征出现时再进行手术，当满足手术指征的任意一个条件或满足绞窄性肠梗阻任意一条诊断标准时，即可当机立断，立即手术[3]，绝不能因为部分体征或检查结果不支持诊断而消极观望。
综上所述，此老年肠梗阻患者病情复杂，并发症和死亡率较高，需要早诊断、早治疗，而及时手术是改善预后的关键，可以适当放宽手术指征、提前手术时机，宁可放宽手术指征、提前手术时机，绝不能因为部分体征或检查结果不支持诊断而消极观望，尽可能在肠坏死前进行手术干预，以挽救患者生命，改善临床预后。
参考文献
[1] 钱韫超. 肠梗阻手术时机和预后临床分析[J]. 当代医学，2013，19（09）：64-65.
[2] 黄聪，何晶，杨博，徐金明，黎可. 老年患者肠梗阻保守治疗临床分析与体会[J]. 结直肠肛门外科，2018，24（S1）：72-74.
[3] 邱兆磊，王振杰，纪忠，郑传明，程峰，李磊，窦贺贺，姜海. 45例老年急性肠梗阻外科诊治分析[J]. 中华全科医学，2014，12（11）：1754-1756.
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