重型颅脑损伤患者气管切开术后预防气道梗阻的护理对策
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【摘 要】
目的：分析重型颅脑损伤患者气管切开术后预防气道梗阻的护理对策。方法：（1）选取我院2017年1月～2018年10月期间神经外科病房收治的采取气管切开手术治疗的重性颅脑损伤患者69例进行回顾性研究，将病人分为两组，将2017年的患者分为对照组，2018年的患者分为实验组；（2）对照组患者采取常规护理，选择合适的气管套管，通过判断患者咳嗽进行吸痰，痰液浓稠时滴注湿化液进行湿化；实验组患者在常规护理的基础上，采用间歇湿化的方式，出现吸痰指征时，给予合适的体位吸痰，同时正确管理气囊。结果：实验组与对照组的SPO2<95%发病率，气道梗阻发病率，痰痂形成率对比均（P<0.05）具有可比性。结论：为患者选择合适的气管切开套管，并且在手术后实施正确湿化气道处理，选择合适的吸痰时机及体位，将套管固定好，正确管理气囊，从而有效预防患者出现气道梗阻，有效改善患者治疗效果。
【关键词】 重型颅脑损伤；气管切开术；气道梗阻；护理
【中图分类号】
R969.4 【文献标志码】
A 【文章编号】1005-0019（2019）07-230-02
重型颅脑损伤是神经外科中常见的疾病（按照国内统一标准分类，GCS评分≤8分 ），受伤原因多为车祸、跌倒、工伤事故等，大部分为颅骨骨折，脑挫裂伤，颅内血肿继发脑疝的重型颅脑损伤。由于此类患者出现不同程度的意识障碍，从而导致患者咳嗽和咳痰能力较差，导致患者极易出现肺部感染，在治疗中为了保持患者呼吸道通畅，临床上的最佳方法是实施气管切开手术治疗。但是气管切开手术会导致患者出现气道梗阻、气管套管滑落等并发症，尤其是气道梗阻会严重影响患者手术治疗效果和预后[1]。为了预防重型颅脑损伤患者气管切开术后出现气道梗阻，提高患者的治疗效果，我科从2018年1月起，对此类患者采取综合护理，取得良好效果。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院2017年1月～2018年10月期间神经外科收治重型颅脑损伤并行气管切开手术的患者69例，确诊为重型颅脑损伤合并硬膜外血肿20例，重型颅脑损伤合并硬膜下血肿49例。把2017年的患者设为对照组，2018年的患者设为实验组，对照组中，男性39例，女性6例，患者的年龄在20～70岁之间，平均年龄为（42.5±5.7）岁；实验组中，男性17例，女性7例患者的年龄在26～85岁之间，平均年龄为（43.6±5.6）岁。所有患者排除有心肺功能疾病，同时使用广州维力生产的气管切开插管，吸氧装置使用斯莱达医疗用品（惠州）有限公司生产的一次性使用医用雾化器。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异（P〉0.05）均无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组患者采取常规护理。手术前，要根据患者的实际情况选择合适的气管切开插管型号，然后在手术治疗中配合医生将气管切开插管固定好。术后予医用雾化器给予吸氧，患者术后1周要根据颈部的肿胀程度调节松紧，通过判断患者有无咳嗽进行吸痰，若患者痰液过于浓稠时，则可用5ml注射器抽取0.9%浓度的氯化钠溶液3-5ml后，取下针头，向气管切开插管中注射进行气道湿化处理。若患者出现痰痂则要更换气管切开插管。
1.2.2 实验组 实验组患者采取综合护理。在常规护理的基础上增加以下护理：①按照患者实际情况进行吸痰处理，通过判断患者有无自主咳嗽，呼吸频率变化，听诊患者肺部有无痰鸣音及血氧饱和度<95%等指征实施吸痰[2，5]，若患者无吸痰指征则可在8h内吸痰[3]，②同时做好湿化处理，將输液器连接0.9%浓度的氯化钠，再将头皮针向下插入医用雾化器软管内，用医用胶布固定，每次湿化打开输液器开关，滴入5-10ml0.9%浓度的氯化钠溶液，利用氧气使湿化液形成雾状，从而湿化气道。③气囊管理，采用专门的气囊压力表测量，每班检测气囊压力，气囊压力维持在20-30cmH2O（1cmH2O=0.098kpa），气囊充气4小时后，每次放气5-10分钟[4]。
1.3 统计学方法 本文采用SPSS18.0统计学软件分析，计量资料采用t检验，用（x±s）表示，SPO2〈95%的发病率、气道梗阻发病率、痰痂形成率等采用卡方检验，用%表示，两组患者结果对比有较大差异表示统计学有意义。
2 结果
2.1 两组患者SPO2〈95%的发病率对比 实验组患者术后3天、术后14天的SPO2〈95%的发病率低于对照组，两组患者对比具有较大差异则表示统计学有意义。
2.2 两组患者气道梗阻发病率对比 两组患者手术治疗后，刺激性呛咳的发生率对比无差异，实验组患者气道梗阻的发病率低于对照组，P〈0.05表示统计学有意义。
2.3 两组患者痰痂形成对比，对照组与实验组两组患者痰痂形成对比有较大差异，P〈0.05表示统计学有意义。
3 讨论
由于重性颅脑损伤患者存在不同程度的意识障碍，会导致咳嗽及吞咽功能减弱或或消失，气道中内分泌增多、常出现呕吐物、口腔分泌物、脑脊液、血液等[6]。采取气管切开手术能够保证患者呼吸道的通畅，为了避免患者术后气道梗阻的发生，采取综合护理能够有效改善患者的手术治疗效果和预后[7]。现采取护理对策如下：
3.1 环境管理 控制病室温度在20-24°C，湿度在55%-65%，每日用1000mg/L含氯消毒液湿拖病房地面，定时开窗通风，限制探视人数，指导探视人员及陪护工人佩戴口罩进入病房。
3.2 湿化管理，选择0.9%生理盐水作为湿化液连接输液管，把头皮针插入医用雾化器软管内，连接中心供氧的氧气流量表，根据患者痰液的粘稠度，采用间歇雾化的方式，借助高速氧气气流，使湿化液形成雾状，经吸气进入呼吸道；并根据医嘱给予药物雾化 ，每日给予三次氧气雾化吸入，每次持续15-20分钟，促进呼吸道粘膜分泌物排出，提高血氧饱和度。 3.3 采取按需吸痰法，当患者出现以下任意吸痰指征时，立即予吸痰。吸痰指征[8]：患者有刺激性咳痰，气管导管外可见有分物附着，或口鼻腔有分泌物流出听诊肺部呼吸音弱、可闻及痰鸣音；患者出现烦躁不安等不良表现；呼吸音低或者呼吸频率加快；心率减慢、血压升高等，血氧饱和度进行性下降。如无指征可8小时吸痰一次。吸痰时成年人选择硬度适中的，表面光滑的12号吸痰管，从气切面罩孔里插入吸痰管，吸痰时动作轻柔，全程使用低负压0.01-0.02Mpa吸引，同时注意插入吸痰管时不可开启负压，抽吸时旋转向上提拉吸痰管，忌来回上下抽插吸痰管损伤气道黏膜，每次吸引时间不超过15秒，先吸口鼻分泌物，更换吸痰管后，再吸气道分泌物[5]，吸痰前后予高流量吸氧2分钟，如一次不能吸干净痰液，需等待5分钟后再吸，在吸痰过程中严格无菌操作。
3.4 体位管理，有研究显示[9]，对于气管切开的患者采取床头抬高15～30°，侧卧45°的吸痰体位更利于患者分泌物的排出，有利于改善脑氧代谢及脑血管通透性，缓解脑水肿，降低颅内压。我科均采取床头抬高15～30°，侧卧45°的体位吸痰，患者吸痰的次数减少，减少了胃内容物的误吸，提高患者的血氧饱和度，。
3.5 加强气管切开护理，气管套管气囊脱落移位是机械通气最严重的并发症，可致患者迅速死亡，因此每班检查气囊压力，采用专门的气囊压力表测量，每班检测气囊压力，气囊压力维持在20-30cmH2O（1cmH2O=0.098kpa），气囊充气4小时后，每次放气5-10分钟，预防气道内粘膜水肿。气管切开处敷料每日更换2次，用无菌敷料以“Y”型固定，减少套管柄摩擦皮肤，保护套管柄处皮肤，预防气切口周围破损，减少感染，如被痰液污染时及时更换，保持敷料干洁，每班检查气管套管固定带的松紧度，以能容入一指为宜。
4 小结
综上所述，气管切开是保障重型颅脑损伤患者有效通气，改善脑缺氧症状重要的治疗手段之一，因此为患者选择合适的气管切开套管，并且在手术后实施正确湿化气道处理，选择合适的吸痰时机及体位，将套管固定好，正确管理气囊，从而有效地预防和减少呼吸道梗阻的发生，有效提高患者治疗效果。
参考文献
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[8] 姜安丽.新编护理学基础[M].2版.人民卫生出版社.北京，2012：22-23.
[9] 曾惠莉，曾志生，曾静.不同体位对重型脑损伤患者气管切开术后吸痰效果的影响[J].实用医学杂志，2018，34，（15）：2680-2611.
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