以视觉障碍首诊眼科的颅内病变患者临床评价

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　　[摘要] 目的 探讨以视觉障碍首诊眼科的颅内病变患者的临床表现和特征。方法 方便选择2017年2月—2018年6月期间该院眼科收治的因视野缺损或视力障碍患者12例为研究对象，经脑脊液、MRV以及MRI等检查确诊为颅内病变，对其临床表现进行观察和分析。结果 该组的12例患者中，8例为双眼发病，占66.67%，4例为单眼发病，占33.33%，其中2例以视野缺损为主要表现，其余10例以一过性视物模糊或视力下降为主要表现；经头颅MRI检查，发现6例为颅内占位性病变，其中颈内动脉瘤1例，颅咽管瘤1例，松果体瘤1例，脑膜瘤3例，其余6例经头颅MRI或CT检查，未见明显异常，但是2例行DSA或MRV检查，确诊为颅内静脉窦血栓形成。结论 以视乳头水肿、视神经病变为主要表现的患者应该及时行头颅MRI检查，有助于及
　　[关键词] 颅内病变；眼科；视觉障碍
　　[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）01（c）-0045-03
　　Clinical Evaluation of Patients with Intracranial Lesions in the First Ophthalmology Department with Visual Impairment
　　ZENG Tao
　　Department of Ophthalmology， Yuxi People's Hospital， Yuxi， Yunnan Province， 653100 China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations and characteristics of patients with intracranial lesions in the first ophthalmology department with visual impairment. Methods 12 patients with visual field defects or visual impairment admitted to our department of ophthalmology during February 2017 to June 2018 were convenient selected enrolled in the study. Cerebrospinal fluid， MRV and MRI were diagnosed as intracranial lesions and their clinical manifestations were observed and analyzed. Results Of the 12 patients in this group， 8 were bilateral eyes， accounting for 66.67%， and 4 were monocular， accounting for 33.33%. Of these， 2 were visual field defects， and the remaining 10 were transient blurred. Or visual acuity decreased as the main performance； through the head MRI examination， 6 cases were found to be intracranial space-occupying lesions， including 1 case of internal carotid aneurysm， 1 case of craniopharyngioma， 1 case of pineal tumor， 3 cases of meningioma， the remaining 6 cases were not confirmed by head MRI or CT， but 2 cases underwent DSA or MRV examination and were diagnosed as intracranial venous sinus thrombosis. Conclusion Patients with papilledema and optic neuropathy should be promptly performed on the head MRI.
　　[Key words] Intracranial lesions； Ophthalmology； Visual impairment
　　顱内病变是比较常见的一类疾病，其发病机制复杂，与诸多因素有关，包括血栓、感染、炎症以及占位等，因为头颅与眼部的解剖关系特殊，一些颅内病变患者发病后，通常以眼部症状如视乳头水肿、视神经病变以及视觉障碍等为主要表现，而选择眼科就诊，如果眼科医师不了解这些疾病，容易出现漏诊或误诊情况，从而加重患者病情，严重的情况下，甚至危及患者生命安全，所以早发现、早诊断尤为重要[1-2]。因此，该文方便选取该院眼科2017年2月—2018年6月期间收治的12例因视力障碍或视野缺损患者，做为研究对象对首诊于眼科的颅内病变患者临床症状进行了全方位研究。
　　1 资料与方法
　　1.1 基本资料
　　方便选取该院眼科收治的12例因视力障碍或视野缺损患者为研究对象，年龄26～73岁，平均（49.5±14.5）岁，病程10 d～3年，平均（1.5±1.1）年，7例为女性、5例为男性，其中8例为双眼发病、4例为单眼发病。所有患者均出现了不同程度视物遮挡、一过性视物模糊以及视力下降等症状，其中合并轻微间断性头痛1例、合并明显头痛3例。入选标准：①临床资料完善者；②经医院伦理委员会的统一并批准，且患者属于自愿参与，已经签署了知情同意书。 　　排除标准：①哺乳期或妊娠期妇女；②不愿意参与研究者；③严重精神异常或意识障碍者。
　　1.2 方法
　　对所有患者的脑脊液检查、头颅影像学检查、视野检查结果以及全身和眼部体征、症状等进行回顾性分析。
　　2 结果
　　2.1 颅内病变类型
　　该组的12例患者中，初诊7例为视乳头水肿，5例为视神经病变，然后行脑脊液、MRV以及MRI检查，其中6例确诊为颅内占位性病变，2例为颅内静脉窦血栓形成（CVST），其余4例经腰穿检查，经过中显示患者的脑脊液相关成为处于正常状态，压力在251 mmH2O以上，在此之后通过影像学检查，发现患者没有出现实质性的病变。将Dandy诊断标准作为基本依据，确诊为特发性颅内压增高（IIH），见表1。
　　2.2 眼部表现
　　该文研究的患者均出现不同程度的视物模糊，其中1例患者合并颅神经麻痹，在临床上表现为瞳孔不等大、上睑下垂、眼球运动障碍以及一过性突眼等，其余11例患者中，4例出现相对性瞳孔传入障碍。初诊为视乳头水肿的7例患者眼底表现为视盘隆起，一些合并周围出血及渗出，并且经FFA检查，显示为高荧光，其余6例患者无明显改变或视盘色淡、色白。同时，一些患者进行视野检查时，可见无明显异常或不同形态视野缺损，在图形VEP中，可见其中的振幅下降，或是出现潜伏期延长的现象。
　　2.3 脑脊液和影像学检查
　　在头颅MRI检查中，发现6例为颅内占位性病变，其中颈内动脉瘤1例、颅咽管瘤1例、松果体瘤1例、脑膜瘤3例，其余6例患者未见明显异常，但是在MRI检查中，2例提示为空泡蝶鞍，无阳性表现，在腰穿脑脊液检查中，发现脑脊液白细胞、蛋白轻度升高或成分正常，且脑脊液压力升高，在采用MRV检查方式进行检查之后，发现3例患者的静脉静脉窦血流充盈缺损消失，标明患者已经出现了静脉窦血栓。且其他患者在检查中可以发现双侧或一侧静脉窦狭窄，然后确诊为特发性颅内压增高，对于已经确诊成为颅内静脉窦血栓形成患者，采用DSA仪器设备进行检查，可以发现有乙状窦，且侧支循环开放，证明诊断结果真实。
　　3 讨论
　　通常情况下，不同类型、不同部位颅内占位性病变的临床表现也存在着一定的区别，因为视交叉主要是在鞍膈的位置上，在蝶鞍区域已经出现肿瘤问题之后，会导致视神经受到压迫，从而诱发视野缺损或视力障碍[3]。鞍结节脑膜瘤是比较常见的一种蝶鞍区良性肿瘤，在颅内肿瘤中占有较高的比例，约为4%～10%左右，其中首发症状为视力障碍的患者占80%以上，并且一些患者对激素治疗无反应，且合并进行性视神经病变时，应该检查是否出现了鞍结节脑膜瘤，并对患者的透露进行检查，保证提升诊断工作准确度[4]。在实际研究的过程中可以发现，有5例患者的视力已经下降，经头颅MRI检查，其中2例诊断为鞍结节脑膜瘤，其对患者的视神经会造成一定压迫性影响，出现眼部的相关症状。在鞍区良性肿瘤中，颅咽管瘤也具有较高的发病率，各年龄段均可发病，其中5～14岁和50～74岁是发病高峰期[5]。在该次研究中，1例患者确诊为颅烟管瘤，处于相关老年病的高发期，在蝶鞍之内发现有肿瘤，且呈现向上发展的趋势，对患者的视神经会产生压迫性影响，导致视力降低，出现视野缺损的问题。同时，松果体瘤具有复杂多样的病理类型，但是大部分患者以眼球运动障碍和颅内高压为主要表现，并且合并神经系统症状、内分泌功能障碍等[6]，该次研究的患者中1例确诊为松果体瘤，由于第三脑室受到肿瘤的侵犯，导致出现梗塞性的脑积水现象，使得脑脊液的相关回流反应受到影响，患者的颅内压力增加。
　　在实际分析中可以得知，颅内病变中动脉肿瘤的发病率较低，在1%左右，多发生在Wills动脉环，这也会导致患者出现蛛网膜出血等症状，具有较高的致死率，并且不同部位动脉瘤的眼部表现也存在着一定的区别，以瘤体出血或增大对动眼神经造成压迫，导致眼球神经麻痹为主要表现，比如海绵窦动脉瘤、基底动脉瘤，其次就是视神经压迫，比如发生于床突上段、颈内动脉眼支、前交通动脉以及大脑前动脉的动脉瘤[7]。在李爱莲[8]《首诊眼科的颅内病变26例分析》中，回顾分析26例以眼部症状为主要表现而首诊于眼科的颅内病变，视野改变占94.74%，视力下降占77%，视神经萎缩占34.70%，视盘水肿占23.08%，瞳孔改变占18.73%，眼肌麻痹占19.23%，误诊率42.31%，得出结论颅内病变可以通过影响视路、瞳孔光反射路及眼运动神经而表现各种眼部症状.对可疑病例应根据症状、体征及时行头颅CT或MRI等检查。在覃家德等[9]《以神经眼科症狀就诊的颅内病变41例分析》中，回顾分析引起神经眼科症状及体征的41例颅内病变的临床资料，其中垂体腺瘤19例，乳癌垂体转移、AVM、室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、脑积水合并面瘫、肺癌枕叶转移各1例，海绵状血管瘤、胶质瘤、颅咽管瘤、动脉瘤各2例，脑膜瘤5例，总结出颅内多个部位的多种病变可表现为神经眼科症状及体征，临床上易造成误诊。在该次研究中，该组的12例患者中，8例为双眼发病，占66.67%，4例为单眼发病，占33.33%，其中2例以视野缺损为主要表现，其余10例以一过性视物模糊或视力下降为主要表现；经头颅MRI检查，发现6例为颅内占位性病变，其中颈内动脉瘤1例，颅咽管瘤1例，松果体瘤1例，脑膜瘤3例，其余6例经头颅MRI或CT检查，未见明显异常，但是2例行DSA或MRV检查，确诊为颅内静脉窦血栓形成。1例确诊为动脉瘤的患者出现视交叉、视神经压迫症状，会受到视神经压迫的影响到医院就诊。同时，颅内静脉窦血栓的相关症状属于比较常见的一种神经眼科疾病，其发病机制复杂，与血液高凝状态和炎性因素有关[10-12]，以孤立性颅内压升高为主要表现，一些患者出现呕吐、恶心、头痛以及视乳头水肿等症状，并且有研究发现，约1/5患者首先出现眼部症状，如果单靠脑脊液或CT检查，容易误诊为特发性颅内压升高[8]。该次研究结果显示，2例患者确诊为CVST，均出现不同程度的视物障碍，经MRI和CT检查为阳性，经DSA和MRV检查确诊。 　　综上所述，因为颅内病变在眼科的表现具有多样性特点，经常规眼科检查如FFA、VEP以及视野等诊断的特异性较低，应该及时行颅内MRI检查，并且当MRI检查为阴性时，应该根据病情需要，及时行DSA、MRV以及脑脊液检查，从而提高诊断准确率，减少漏诊或误诊。
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　　（收稿日期：2018-10-11）
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