收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛的效果分析

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　　[摘要] 目的 探討收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛的效果。 方法 分析海军军医大学附属长海医院2016年2～10月关节骨病外科收治的80例全膝关节置换术患者临床资料，依据麻醉方式不同进行分组，收肌管阻滞组40例和股神经阻滞组40例。观察两组全膝关节置换术患者在术后不同时间点静息痛数字评分量表（NRS）、活动痛NRS、股四头肌肌力情况，观察两组全膝关节置换术患者术后不同时间点膝关节活动度情况。 结果 两组全膝关节置换术患者在术后不同时间点静息痛NRS评分、活动痛NRS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。收肌管阻滞组患者在术后2、4、8、12、24、48 h股四头肌肌力分级高于股神经阻滞组，两组患者随着时间延长静息痛NRS评分、活动痛NRS评分逐步降低，差异均有统计学意义（P < 0.05），两组患者在术后72 h股四头肌肌力分级比较，差异无统计学意义（P > 0.05），两组患者随着时间延长股四头肌肌力分级逐步升高，差异均有统计学意义（P < 0.05），收肌管阻滞组全膝关节置换术患者术后24、48、72 h膝关节活动度均高于股神经阻滞组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛效果相当，但是收肌管阻滞患者在术后股四头肌肌力分级、膝关节活动度均优于股神经阻滞。
　　[关键词] 收肌管阻滞；股神经阻滞；全膝关节置换术；镇痛；股四头肌肌力；膝关节活动度
　　[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（a）-0115-05
　　Analgesic effects of adductor canal block and femoral nerve block after total knee arthroplasty
　　WANG Hengyue BO Lulong
　　Department of Anesthesiology， Changhai Hospital， Naval Medical University， Shanghai 200433， China
　　[Abstract] Objective To investigate the analgesic effect of adductor canal block and femoral nerve block after total knee arthroplasty. Methods To analyze the clinical data of 80 total knee replacement patients admitted to Changhai Hospital， Naval Medical University from February 2016 to October 2016， there were 40 patients in adductor duct block group and 40 patients in femoral nerve block group. The rest pain digital score scale （NRS）， active pain NRS and quadriceps femoris muscle strength of the two groups of total knee arthroplasty patients at different time points after surgery were observed， and the knee range of motion of total knee arthroplasty patients of the two groups at different time points after surgery were observed. Results There was no significant difference in NRS score of resting pain and NRS score of active pain between the two groups at different time points after total knee replacement （P > 0.05）. The muscle strength grades of quadriceps femoris in the adductor duct block group were higher than that in the femoral nerve block group at 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery. The NRS score of resting pain and NRS score of active pain in the two groups decreased gradually with time extension， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in quadriceps femoris muscle strength grading between the two groups 72 h after surgery （P > 0.05）. The quadriceps femoris muscle strength grading increased gradually with the extension of time in both groups， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The ranges of motion of the knee joint in the adductor duct group 24， 48 and 72 h after surgery were higher than those in the femoral nerve block group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Adductor canal block and femoral nerve block have the same analgesic effect after total knee arthroplasty， but adductor canal block patients are superior to femoral nerve block in postoperative muscle strength grade of quadriceps femoris and range of motion of knee joint. 　　[Key words] Adductor duct block； Block of femoral nerve； Total knee replacement； Analgesic； Quadriceps muscle strength； Range of motion of the knee
　　全膝关节置换术是骨外科常用的手术治疗方式，患者在手术后需要尽快的进行物理治疗和下床康复运动，从而利于患者膝关节功能尽快地恢复到正常或接近正常状态[1-2]。但是有近60%的全膝关节置换术患者在术后感觉到剧烈性的疼痛，且对患者术后早期康复性运动造成影响[3-4]。由此可见，良好的术后康复训练对于患者术后膝关节功能恢复是至关重要的。对于一些硬膜外镇痛或者是应用静脉泵自控镇痛的全膝关节置换术患者来说，股神经阻滞（FNB）具有很好的镇痛效果，其降低了阿片类镇痛药物的应用比例，进而减少带来不良反应的发生，并且缩短了患者治疗的时间，提高了恢复效率[5-6]。但是FNB股四头肌肌力的影响也是不容忽视的，其会降低股四头肌肌力，延缓了患者下床活动的时间，增加了意外性摔倒的风险性，影响了患者预后恢复的进程。超声引导下收肌管阻滞（ACB）是近年来采用的阻滞方式，其在临床逐步推广开来，已经应用于膝关节手术术后镇痛，其阻滯的成功率和镇痛有效率和FNB相似，但是其降低了对于股四头肌肌力的影响，减少了并发症的发生率[7-8]。本研究通过分析海军军医大学附属长海医院（以下简称“我院”）关节骨病外科收治的80例全膝关节置换术患者临床资料，拟探讨收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛的效果，现将结果报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取我院2016年2～10月关节骨病外科收治的80例全膝关节置换术患者临床资料进行分析，依据麻醉方式不同分为收肌管阻滞组和肌神经阻滞组。收肌管阻滞组40例，男22例，女18例；年龄52～69岁，平均（61.8±6.8）岁；平均体重指数（26.2±3.1）kg/m2；术前膝关节平均活动度（119.0±14.0）°；美国麻醉医师协会（ASA）分级比例：Ⅱ级23例，Ⅲ级17例；股四头肌肌力：Ⅳ级21例，Ⅴ级19例。股神经阻滞组40例，男24例，女16例；年龄53～68岁，平均（62.5±6.7）岁；平均体重指数（26.5±3.2）kg/m2；术前膝关节平均活动度（119.8±14.2）°；ASA分级比例：Ⅱ级25例，Ⅲ级15例；股四头肌肌力：Ⅳ级23例，Ⅴ级17例。纳入标准：患者没有神经功能障碍，可以很好地配合麻醉，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：中重度的膝关节畸形者；下肢手术病史者；合并糖尿病并发周围神经疾病患者；长期大量应用或大量镇痛类药物者；本研究中麻醉药物过敏者。本研究在我院医学伦理委员会批准下进行，两组全膝关节置换术患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　两组患者均给予联合蛛网膜下腔与硬膜外腔麻醉，以0.75%布比卡因（上海禾丰制药有限公司，生产批号：H20151218）1～1.5 mL对麻醉平面T10～S进行控制，手术开始之后1 h，在硬膜外给予6 mL的2%利多卡因（天津金耀药业有限公司，生产批号：H2015 1112），患者在出手术室前，在硬膜外给予0.5%布比卡因4 mL，将硬膜外导管拔除。收肌管阻滞组通过超声高频探头（美国索诺声公司，型号：HFL50/13-6）进行引导，在髌骨上边界限到腹股沟韧带连线中点位置，靠近内侧，在股动脉外侧对缝匠肌深层面进行缝合，针尖直抵三角形高回声区域内。放置导管进行缝线固定，注入0.2%罗哌卡因[浙江仙琚制药股份有限公司（国产），批号：H20161028]20 mL，然后给予0.2%罗哌卡因，自控镇痛初始剂量为5 mL/h，给予复合性的冲击量为5 mL/20 min，连续应用时间为48 h。股神经阻滞组通过超声高频探头平行扫描，确定股神经和股动脉。通过平面外技术，穿刺针和探头进针方向垂直，刺激器（德国贝朗医疗公司，型号：Stimuplex HNS 11）连接好，设定1 mA的电流，对股四头肌收缩和膝盖跳动情况进行观察，逐步降低刺激电流，将电流降到0.5 mA以下，观察股四头肌是否仍然有明显的收缩，如果有收缩将针芯退出，将0.2%罗哌卡因20 mL推注。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 观察两组全膝关节置换术患者在术后不同时间点静息痛数字评分量表（NRS）评分、活动痛NRS评分情况[9] 术后不同时间点2、4、8、12、24、48、72 h。采用NRS，评分范围为0～10分，其中0分表示无痛，随着疼痛感增加，10分为最痛。
　　1.3.2 观察两组全膝关节置换术患者在术后不同时间点股四头肌肌力情况 患侧肢体股四头肌肌力通过徒手肌力法进行评价[10]，0级：股四头肌肌肉没有收缩，1级：股四头肌肌肉有轻微收缩，但是无法移动关节，2级：股四头肌肌肉有收缩，并且会将关节水平方向带起运动，但是无法对抗地心引力，3级：股四头肌肌肉有深度收缩，但是不可以对抗地心引力移动，4级：可以对抗地心引力进行肢体运动，对抗少部分强度的阻力，5级：可以抵抗足够强度的阻力，进行肢体运动。
　　1.3.3 观察两组全膝关节置换术患者术后不同时间点膝关节活动度情况 术后不同时间点主要是术后24、48、72 h。对膝关节活动度进行测量[11]，患者给予坐位，将量角器的轴心和股骨外髁对准，保持股骨长轴和固定臂平行，移动臂和胫骨保持平行，膝关节屈曲，移动臂和胫骨运动一致运动，膝关节屈曲达到最大位置时，将移动臂和固定壁夹角读出来。
　　1.4 统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 两组全膝关节置换术患者在术后不同时间点静息痛NRS评分情况
　　两组全膝关节置换术患者在术后不同时间点静息痛NRS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），随着时间延长两组患者静息痛NRS评分逐步降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
　　2.2 两组全膝关节置换术患者在术后不同时间点活动痛NRS评分情况
　　两组全膝关节置换术患者在术后不同时间点活动痛NRS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），两组患者随着时间延长活动痛NRS评分逐步降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
　　2.3 两组全膝关节置换术患者在术后不同时间点股四头肌肌力情况
　　收肌管阻滞组患者在术后2、4、8、12、24、48 h股四头肌肌力分级高于股神经阻滞组，差异均有统计学意义（P < 0.05），两组患者在术后72 h股四头肌肌力分级比较，差异无统计学意义（P > 0.05），两组患者随着时间延长股四头肌肌力分级比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
　　2.4 两组全膝关节置换术患者术后不同时间点膝关节活动度情况
　　收肌管阻滯组全膝关节置换术患者术后24、48、72 h膝关节活动度均高于股神经阻滞组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　全膝关节置换术患者在术后需要尽快的进行康复训练和下床活动，从而提高膝关节术后功能恢复效果，但是有近一半患者术后伴随着严重的疼痛，影响了早期功能训练效果，尤其是膝关节功能的康复，更加增加了静脉血栓、肺栓塞的风险性[12-13]。患者术后的疼痛可能是由于股四头肌痉挛和术中止血带的捆扎造成局部肌肉缺血性损伤引起的，并且增加了局部炎性因子的释放和浓度，因而有效地进行全膝关节置换术术后镇痛显得尤为重要[14-15]。和传统的静脉镇痛泵镇痛、硬膜外镇痛比较，神经阻滞的效果更加理想，也减少阿片类镇痛药物的应用剂量和副反应[15-16]。
　　本研究通过分析我院关节骨病外科收治的80例全膝关节置换术患者临床资料，其中股神经阻滞作为全膝关节置换术常用的术后镇痛方式，在临床广泛应用，其为患者提供更加理想的术后镇痛，但是股神经阻滞对于股四头肌肌力的影响，可能增大了患者术后康复的难度[17-18]。收肌管的位置在股骨中段1/3前内侧的位置，其是一个腱膜性通道，处于缝匠肌的深层面，股内侧肌和大收肌之间的位置，不仅包括股动静脉、隐神经，同时其内部也走行着内侧韧带神经[19-20]。其四周由长收肌、缝匠肌、股内侧肌及大收肌共同围绕而成。其是一个长度约为17 cm的管状间隙[21-23]。隐神经属于纯感觉神经，当进行收肌管阻滞时，是将局部麻醉药物注入到收肌管，促进其充分的扩散，在阻滞隐神经、内侧韧带神经时，也会对其内部其他神经形成阻滞，获得比单独阻滞隐神经更好的效果，但是影响肢体运动功能相对比较小。本研究结果提示，两组全膝关节置换术患者在术后不同时间点静息痛NRS评分、活动痛NRS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），提示收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后不同时间点静息痛、活动痛的效果方面均较好，两组镇痛效果没有明显的差异性。两组患者随着时间延长静息痛NRS评分、活动痛NRS评分逐步降低，说明收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛方面均有一定的效果，收肌管阻滞组患者在术后2、4、8、12、24、48 h股四头肌肌力分级高于股神经阻滞组，两组患者随着时间延长股四头肌肌力分级比较，差异有统计学意义，收肌管阻滞组全膝关节置换术患者术后24、48、72 h膝关节活动度均高于股神经阻滞组，提示收肌管阻滞对于股四头肌肌力影响更小，患者术后活动时间更早，早期的康复性训练可以加速膝关节局部的血液循环，利于膝关节炎性因子的吸收和转运，降低了局部炎性因子的浓度，减少了膝关节活动时的限制，从而提高了膝关节的活动度，膝关节活动度加大，又会进一步促进膝关节血液循环，更加提高了股四头肌肌力的力度，利于膝关节局部血液循环，进而形成一种良性循环。
　　综上所述，收肌管阻滞与股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛效果相当，但是收肌管阻滞患者在术后股四头肌肌力分级、膝关节活动度均优于股神经阻滞。
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　　（收稿日期：2018-10-10 本文编辑：封 华）
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