针灸在临床疾病中的应用现状

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　　[摘要] 针灸作为我国传统临床诊疗方法，在现代临床应用与机制研究方面也在不断增加、扩展，很多研究成果也已引起世界的广泛重视。本文就功能磁共振技术在针刺中枢机制研究中的应用现状，针灸在脑卒中、尿失禁、不孕不育及青光眼中的治疗进展，以及针刺麻醉等方面进行梳理，希望更加科学合理地应用针灸治疗。
　　[关键词] 针灸；功能磁共振技术；针刺麻醉；不孕不育；尿失禁；青光眼
　　[中图分类号] R246.83 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0134-04
　　Application status of acupuncture and moxibustion in clinical diseases
　　LI Ruiling1 LI Yijing2 TONG Qiuyu2 LU Xinling1
　　1.Outpatient Department， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201303， China； 2.Acupuncture Department， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China
　　[Abstract] As a traditional clinical diagnosis and treatment method in China， acupuncture and moxibustion has been increasing and expanding in modern clinical application and mechanism research. A lot of research results have already attracted worldwide attention. This paper will review from the following aspects： the application status of functional magnetic resonance imaging in the study of acupuncture central mechanism， the treatment progress of acupuncture and moxibustion in stroke， uroclepsia， infertility and glaucoma， and the acupuncture anesthesia， hoping that acupuncture and moxibustion can be used more scientifically and rationally.
　　[Key words] Acupuncture； Functional magnetic resonance imaging； Acupuncture anesthesia； Infertility； Uroclepsia； Glaucoma
　　针灸作为我国流传至今的临床治疗疾病的方法之一，在世界各地被接受、推广、应用。针灸作为一种有效、可行的卫生资源，正在世界范围内被认可；其中一些发达国家在不断加大针灸临床研究的投入，以期在以后的医学发展中，针灸可以发挥某一方面的推动作用。随着临床实践以及应用的扩展，针灸可以有效治疗的疾病也在不断增加，很多研究成果也引起世界的重视。同时世界各国也在不断关注针灸有效性、安全性的研究。本文就针灸临床治疗的6个病症进行评述：
　　1 功能磁共振技术（fMRI）在针刺中枢机制研究中的应用
　　针灸现代研究成果表明[1]，神经系统结构与功能的完整性对针感和针刺效应有很大影响。特定穴位与脑皮层相应代表区相关性的理论已得到普遍证实。fMRI技术在针刺研究领域中通过成像系统采集图像获得激活脑区功能成像图，同时实施监测脑成像技术将大脑活动和特定的任务或感觉过程联系起来，是目前研究认知科学的最佳工具。而其最突出的优势在于无创、即时、无辐射、空间分辨力高、功能与形态同时成像，因而被广泛应用于针灸穴位刺激及其作用机制的研究中。
　　通过fMRI研究发现，针刺穴位可特异性地激活相应的脑区；针刺不同的穴位或使用不同的针灸方法，所激活的脑区是有差异的；而针刺同一个或多个穴位，在正常及病理状态下激活的脑区又是有所不同的，而且大量的重复性研究都稳定且特异性地激活了相应的脑区。由此可见，穴位针刺的fMRI研究具有较好的可信度以及特异性，此类试验有良好的可重复性。
　　随着fMRI成像还有相关图像处理技术的不断发展，为针灸机制研究开拓了更广阔的途径。以疾病为中心，结合针灸技术，辅以脑电图、PET-CT等技术，将脑功能成像的结果与神经生物学、神经电生理学、神经解剖学等结合起来，进一步进行更符合针灸临床所常用的穴位配伍组合的研究，以更好地明确针灸疗效机制，未来将会以fMRI研究结果来指导针灸的临床实践。
　　近年来，针灸电针刺激手阳明经穴位治疗脑卒中后偏瘫效果较好，这是传统康复疗法中最常用的方法。但该疗法在针刺原理及疗效直观性方面都不能满足现在的科研要求[2]。因此，应用fMRI来评价针灸治疗脑卒中后偏瘫的效果，以及用此来评价确定穴位的特异性疗效，有望得到进一步发展。
　　2 针刺治疗脑卒中的相关研究
　　针灸治疗对脑血管意外引起的并发神经症状具有良好的治疗作用，而自身难以被阐明的作用机制也正逐渐被近代的现代化研究阐释。患者卒中后运动功能的康复与中枢神经系统的重塑有密切的联系，所以，中枢系统的重塑成为卒中后康复治疗中最需要攻克的难题[3]。治疗人员对神经系统重塑机制的认识程度及根据患者自身特点制订的個性化诊疗方案直接决定了患者的预后[4]。 　　目前利用中西医结合疗法来治疗脑卒中，针刺的疗效也较为突出[5]。相关研究表明，与对照组（非针刺治疗）比较，针刺组予以针刺治疗水沟、足三里、内关、曲池等穴位，可以有效改善大脑中动脉阻塞后再灌流模型大鼠的星形胶质细胞增生状况，其机制可能是，在整个中枢神经重组的过程中，针刺调控导致了细胞周期的改变，使内环境更有利于重构过程[6]。
　　综合各类文献，在临床治疗中取穴以手足阳明经为主，再根据辨证分型进行配穴，常用足三里、手三里、合谷、曲池、水沟、内关等。在针刺治疗的同时，予以中药内服联合治疗，会取得更好的疗效。对于脑卒中后肌痉挛患者，针刺治疗在改善肢体痉挛程度、活动能力甚至日常生活能力方面均有一定疗效。
　　3 针刺治疗尿失禁的研究
　　针刺在治疗尿失禁的领域中也被广泛应用。针灸治疗包含很多方法，具体到尿失禁，很多医生会应用针刺联合艾灸、针刺联合中药内服、针刺联合相关肌肉的康复训练等多种组合，甚至各种针法之间的联合使用。
　　临床研究表明[7]，针刺治疗尿失禁尤其是卒中后尿失禁效果确切。如上所述，目前临床治疗中多采用多种疗法相结合以提高疗效。例如刺加药、刺加灸、刺加康复训练等多模式结合，而且也可采用多种针法互相结合，例如头针加腹针、眼针加雷火灸等。多模式结合下的针灸疗法可以使临床总有效率提升至80%以上。目前临床上取穴主要以小腹、腰骶、头面的腧穴为主，而在手法上的研究则较少[8]。另外还有各家发展各流派的多项研究，结论均显示可有效改善压力性尿失禁患者的漏尿情况及临床排尿症状[9-13]。常用穴位有百会、关元、子宫、足三里、三阴交、八髎、气海、中极、会阳、膀胱俞、膂俞、列缺、委中等。治疗方法：单一针刺、电针、艾灸、温针灸、雷火灸。频次及疗程：每日1次，疗程多为30～60次。配合治疗：常规配合盆底肌肉训练和中药内服剂[14-16]。由于气虚表现是大部分尿失禁患者都伴有的常见征象，故常以艾灸温补阳气。而灸法所取穴位通常以腰腹部的穴位为主。如果采取穴位注射则会选用神经营养剂或是补气升阳之中药制剂，取穴亦多在腰腹部位施治。针刺加药物联合治疗，也就是针药结合方式治疗尿失禁也是研究熱点。故很多临床研究在给药方式、剂型选择上均有诸多探讨。
　　4 针灸麻醉（镇痛）
　　目前针刺麻醉所涉及的大小手术主要集中在口腔科（如拔牙、扁桃体手术）以及伤科整骨等方面。而针药复合麻醉适用的范围则比较广，包含头面部手术、颈胸部手术，还有各种腹部手术涉及到多系统、多器官的外科手术。目前针刺麻醉主要用于辅助镇痛，减少麻醉药用量，针刺麻醉还具有令患者快速苏醒的优势；此外针刺麻醉可以提高肾上腺皮质功能，从而增加术中的脑部供血与供氧，也在相应程度上降低了脑功能的损伤，同时保护了脑功能。在针刺麻醉的取穴方面，临床中常用的原则有循经选穴、远道选穴、耳穴、手术周围局部选穴、神经节段取穴、阿是穴等多种方法，但目前尚无统一的选穴原则。但值得一提的是，近期很多研究中的针刺复合麻醉都使用了电针。
　　针刺麻醉（镇痛）的机制与其引起广泛的全身反应，以及针刺可同时激活机体的其他镇痛机制相关。相关研究表明[17]，针刺在镇痛方面，其机制多与γ-氨基丁酸（GABA）抑制性递质参与针刺镇痛的受体分型有关；针刺可以促使内源性阿片类物质的释放，包括被改变的神经内分泌和神经递质的分泌，并且还能调节外周和中枢的血流。针刺也可以加速神经再生，改变免疫功能；在颅后窝手术中发现，实施针药复合麻醉时，儿茶酚胺反应可被明显抑制，从而改善术中的免疫功能抑制；在体外循环内直视手术（OHSC）中，还发现针药复合麻醉可以抑制内啡肽、促肾上腺皮质激素、皮质醇等反应和血糖升高，表明针刺麻醉的疗效是多途径复合的结果。
　　若要针刺的镇痛效果显著，首先要选准穴位，其次要结合远近取穴的原则，通过相关经络理论及穴位配伍来提高麻醉效果。针刺麻醉（镇痛）常用的穴位按身体部位来分，具体如下，头部穴位：合谷、曲池、内庭、解溪等；胸部穴位：内关、丰隆、郄门、孔最等；上腹部穴位：内关、公孙、足三里等；下腹部穴位：太冲、足三里、三阴交等；胁肋部穴位：支沟、丘虚、阳陵泉等；腰部穴位：委中、昆仑和殷门等。同样，采用对应区域的耳穴治疗也可在其相关部位对应的相应器官取得不错的镇痛效果。此外，在分娩中耳穴刺激以及次髎穴注射可使无痛分娩的有效率提高到88.89%。
　　针刺麻醉在传统针灸学与现代科学技术的发展中不断提升，它不仅创造了一种非药物麻醉方法，同时对麻醉学和痛觉的研究也起到了很大的促进作用，也使多学科对疼痛学的研究产生发酵作用，掀起了新的研究高潮，产生了不少新的概念。
　　5 针刺治疗不孕不育的临床应用及机制研究
　　不孕不育症是一种非常复杂的病症，已成为当前医学界重点关注的病症之一。据相关研究统计，不孕不育症发病人群逐年呈递增趋势，全球约有9×107例患者。虽然试管婴儿技术在这30年来通过不断研究，也在国内外取得了迅猛的发展，现已成为生殖领域中的研究热点，也进展到了第4代。不过，临床妊娠率却仍然在30%左右[18]，未再有明显提升。因此，针灸以其独特的诊疗方法进入行业视线，越来越多的专家学者深入其中。
　　研究发现[19]，针刺可调整下丘脑-垂体-卵巢轴，刺激机体神经-内分泌活动，促进卵泡的发育成熟和改善排卵，并通过改变卵泡微环境及细胞因子的表达，而达到提高卵母细胞成熟率的目的。研究显示[20]，针刺三阴交、中极、关元、子宫穴等可以有效改善卵巢动脉的血流灌注，增加卵泡液中胰岛素样生长因子（IGF）-1、IGF-2的表达，从而改善卵泡微环境，提高卵子质量，而IGFs还参与细胞的分化、增殖，可抑制细胞凋亡，发挥促生长的作用。
　　子宫内膜容受性是胚胎是否能成功着床的关键，通过针刺双侧太冲穴、足三里、三阴交可明显改善胚泡着床障碍大鼠子宫内膜的结构形态，从而提高米非司酮的抗着床效果。临床上多经抗雌激素药改善患者的机体状态[21]。但是，这类药物长时间使用，会导致患者宫颈内黏液发生黏稠改变，进而直接抑制患者的子宫内膜生长和发育。而中医多从肝郁肾虚、痰阻血瘀着手，标本兼治，达到化瘀通络、益肾健脾的效果，以提高临床效果。 　　不孕不育的针刺治疗针对不同病位及辨证分型，主要取穴有中极、关元、气海、肾俞、脾俞、子宫、血海、三阴交、足三里、丰隆等，并施以相应补泻手法；若配合内服中药，效果更显著。
　　6 针刺对于青光眼视神经损伤治疗的研究现状
　　青光眼作为致盲性眼病中的一种，其发病率不容忽视，全球因青光眼引发失明患者占盲人总数的50%。而我国的青光眼发病率也高达68%，其中65岁以上患者在4%～7%之间。值得一提的是，许多患者虽然眼压已经降至正常，但其视野和视神经仍不断受损。视网膜神经节细胞（retinal ganglion cell，RGCs）进行性丧失是其病理改变的根本原因。所以，视神经保护作为一项重要的治疗措施被提出，它是以直接救治神经节细胞为目的，应用多种手段协同降眼压来缓解原发致病因素对视神经造成的损伤。在临床上，针灸治疗青光眼引起的视神经损伤效果显著。
　　作为一种重要的生物活性分子——神经生长因子（NGF）近年来已经被证实，可以阻止谷氨酸引起的兴奋性毒作用、清除氧自由基及通过稳定细胞内Ca2+浓度来抑制视网膜神经节细胞的凋亡；另一方面则通过激活不同的信号通路，促进视网膜神经节细胞及轴突的发育和损伤后再生。相关实验研究发现，对于眼压控制良好的青光眼患者，神经生长因子可以促进视神经部分功能的恢复；当然也可能存在另一种长效机制，因为检查视力、视野或其他参数时发现，改善仍在持续，这可能与针刺对ET/NO的影响有关[22]：连续针刺治疗可减轻由高眼压引起的视网膜损害，保护视功能，促进受损视网膜的修复，保护高眼压损害的视神经[23]。针刺还可以有效增强视网膜抗凋亡基因Bcl-xl和脑源性神经营养因子（BDNF）的相关表达，防止、阻断或减少视网膜神经节细胞的凋亡[24-25]。临床试验表明，穴位注射可以起到保护视神经的作用，保持视力、稳定视野；针刺合谷、睛明等相关穴位对青光眼继发的视神经萎缩也可能有保护作用[26]。
　　视神经保护以直接救治神经节细胞为治疗目的，因此相关研究正成为近几年来研究的热点。中医治疗在青光眼视神经保护方面有较大的优势。如何正确使用针刺治疗在短时间内安全地降低眼压、减缓视神经损伤、促进视功能恢复，是目前主要探讨和研究的方向。针刺治疗青光眼的穴位应按相应辨证分型进行选取，并配合中药内服剂可获取良效。常用穴位有睛明、球后、承泣、百会、太阳、风池、光明、肝俞、肾俞、合谷、行间、足三里、三阴交等。
　　7 小结
　　MRI技术通过成像系统采集到的图像将大脑活动和特定的任务或感觉过程联系起来，是目前研究认知科学的最佳工具。脑卒中的针灸治疗对并发的神经症状具有良好的治疗作用，而自身难以被阐明的作用机制也正逐步被现代医学研究所揭示。针刺麻醉目前主要应用于辅助镇痛，可降低麻醉药用量，使患者快速苏醒，并使机体保持动态平衡稳定；较大程度降低了脑功能的损伤，对脑功能起到保护作用。针刺治疗不孕症，通过促进卵泡的发育成熟和改善排卵，改变卵泡微环境及细胞因子表达，从而达到提高卵母细胞成熟率、提升卵子质量的目的。多模式结合下的针灸疗法可以使压力性尿失禁的临床总有效率提升至80%以上。在青光眼视神经保护方面，针刺有助于恢复因视乳头缺血等微循环障碍引起的视功能损害，还可增强青光眼患者视神经萎缩的视功能。在未来的针灸临床研究以及针灸治疗的临床应用中，我们应充分考虑针灸临床的整体自身特点，更加科学合理地应用针灸治疗，并由此拓展针灸治疗的领域，以提高针灸临床研究以及临床治疗的全球性效应。
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　　（收稿日期：2018-09-30 本文编辑：张瑜杰）
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