无痛胃镜检查的临床应用现状

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　　 【摘要】 随着现代社会人们对生活质量的要求不断提高，临床上疼痛医学的不断发展，舒适医疗已经成为现代医学发展中的重要趋势。胃镜检查虽然属于无创伤性的检查，但由于操作中镜体的不良刺激会给患者造成一定的痛苦，甚至全身会发生反应。当胃镜插入时会对患者的气道咽喉造成较为强烈的刺激，使患者出现一定的不适，甚至造成较为严重的不良反应。
　　 【关键词】 无痛胃镜; 检查; 临床应用; 现状
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.086 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）03-0-03
　　 胃镜是临床上常用的一种医学检查方法，通过胃镜能够直接观察到患者被检查部位的真实情况，对可疑病变部位进行病理活检与细胞学检查，以达到进一步明确诊断的目的，是临床上消化道病变的首选检查方法。通过将管子伸入胃中，医生可直接观察胃与十二指肠的病变情况，尤其对微小的病变具有较高的诊断价值[1]。虽然胃镜检查具有很多优点，但是也存在一定的不足之处，如胃镜检查会给患者造成一定的痛苦，临床上为了减轻患者的痛苦也一直在做相应的整改方式，但目前临床效果仍不够理想。然而随着无痛胃镜的出现，使得患者无需再忍受胃镜带来的咽喉不适，排除了患者的心理障碍，有助于临床的诊治[2]。无痛胃镜的出现能有效降低患者的应激反应，减少胃穿孔与心肺并发症[3]。
　　1 普通胃镜的操作
　　 胃镜检查是利用一条直径为1 cm的细长管子，前端装有内视镜由患者的嘴中伸入受检者的食管、胃、十二指肠[4]。必要时可通过胃镜上的活检孔伸入钳子做切片检查。检查时间约为10 min，增加切片检查时间会延长至20～30 min。此种普通的胃镜检查会使得患者出现一定的痛苦[5]。医师会右手持镜前段，将胃镜慢慢放入口腔至舌根部，患者会出现一定的恶心感。当患者恶心感较为明显时，行吞咽动作时患者的食管上口会出现开放状，医师会瞬间顺着开口将胃镜插入食管。患者在行普通胃镜检查会出现较为痛苦的情况[6]。
　　2 胶囊内镜与其优势
　　 胶囊内镜是临床的全新的检查方式，由于其体积小且较为方便，在临床得到较为广泛的运用。（1）运用胶囊内镜能够使得全小肠段彩色图像拍摄，扩展了一定视野，较为清晰且微观，提高了消化道疾病诊断的检出率。（2）胶囊为一次性使用，能够有效避免交叉感染[7-9]。且胶囊的外壳采用医用高分子材料，对人体不会产生刺激，能够安全排出。（3）由于在检查中只需要吞服胶囊，检查过程中无创、无痛，更不需要麻醉，不会耽误患者的正常生活与工作。（4）由于检查过程较为简单，不需要行常规胃镜的繁琐工作。医师只需要回放胶囊拍摄的图像资料，可对患者的病情进行诊断。
　　3 无痛胃镜
　　3.1 无痛胃镜的操作
　　 无痛胃镜检查是在胃镜的操作基础上进行麻醉与镇静，对临床医师有一定的要求。除了要求胃镜医师有熟练的技术，胃镜麻醉与镇静的实施还需要有经验较为丰富的麻醉医师来操作完成。虽然术中使用的相关药物并非必须麻醉药师才能使用，但非麻醉师会较难掌握药物的安全使用剂量[10]。因此在无痛胃镜检查过程中，熟练专业麻醉师是必不可少的。有了熟练专业的麻醉师才能够保证在临床操作中患者的麻醉剂量严格按照要求，检查能够顺利进行，更进一步保证患者的安全。
　　3.2 无痛胃镜的特点
　　3.2.1 安全性较高 国内外临床常用的静脉麻醉药物一般为丙泊酚与芬太尼，能够被临床证实属于较为安全的药物。药物消除时间较短，且起效较快;在患者体內停留时间较短，镇静时间仅会维持数分钟。多数患者在检查完成后5～7 min清醒[11]。而多数患者由于内心紧张，非生理状态会对内镜检查造成一定的阻碍。无痛胃镜的使用有助于减少患者的紧张情绪，避免由于恐惧出现的不合作现象，导致检查无法顺利进行。无痛胃镜患者不会出现此种情况，在避免恐惧心理的情况下，患者可顺利完成。
　　3.2.2 舒适性 通过对患者进行镇静与麻醉，在整个胃镜检查过程中患者无明显的痛苦，且不会出现焦虑的情况，保证情绪稳定，临床的配合度较高。且由于检查后患者对胃镜的检查过程不能记忆，对于需要进行二次检查的患者就不会出现抵抗的情绪，患者也更乐意接受检查，不会出现惧怕胃镜而抗拒的心理，提高患者依从性，有利于治疗的进行[12]。
　　3.2.3 扩大胃镜的适应证 部分疾病由于行常规胃镜检查时会对患者的生理与心理造成一定的影响，危险性会增大，被临床视为禁忌证。开展无痛性胃镜诊治后，患者处于睡眠的状态，会减少机体的各种应急反应，降低一定的危险性，减少患者发生并发症的可能性[13]。可用于精神异常的患者、血压较高的患者;部分恐惧心理严重且精神高度紧张的患者;对于反复需要进行胃部检查;胃癌的局部化疗患者。
　　4 无痛胃镜的麻醉方式
　　 其中丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼、咪唑安定联合依托咪酯、丙泊酚复合芬太尼、舒芬太尼联合丙泊酚，均能够在无痛的条件下，完成胃镜的检查与治疗。但各种的麻醉方式均有一定的优缺点，临床的效果差异会因为使用者对麻醉药物的掌控与用量，或者用药的速度与用法用量，包括患者存在的个体差异有关[14]。有研究显示，临床在单一用药上效果均会差于联合用药的效果。但联合用药存在一定的差异，由于药物较多，缺乏统一的衡量标准，目前对这一问题需要进一步规范认识，保证患者得到科学合理的用药[15]。
　　 在用药期间需要对患者的血压进行检测，同时对患者的各项反应进行观察，严格控制药物的用量，待患者睫毛反射消失，肌肉松弛即停止静脉注射。观察患者血压、心率等生命体征，等待各项指标正常时开始插镜检查。检查过程中需要密切观察患者的血压、心率、呼吸等生命体征的变化。记录患者检查过程中的相关反应，对于实施无痛胃镜的患者，静脉注射部位基本无难受的情况出现，患者的四肢不会因丙泊酚的刺激作用而躁动，较为安全有效。但由于丙泊酚对周围血管造成较为强烈的刺激性反应，使得患者出现较为疼痛的情况，甚至部分难以忍受的患者终止检查[16]。而在检查中加入利多卡因注射液，能够减少不良反应的发生。丙泊酚对呼吸均有一定的抑制作用，但作用时间较短，不会影响检查的顺利进行。但是对于呼吸道感染，由于痰液较多采取无痛胃镜检查时危险性较大，首先需要进行控制感染，痰液消失再进行检查。分析上消化道出血的患者，接受无痛胃镜检查时，必须补充足够的血液和血容量，适当使用升压药物，在使得患者血压出现正常后进行无痛胃镜检查[17]。 　　5 无痛胃镜的并发症处理
　　 对检查患者进行常规生命体征检测，对有心脏病史患者进行心电图检查，能够防止临床并发症的出现。并发症的干预措施包括面罩通气、使用气管插管[18]。（1）血氧饱和度下降：是无痛胃镜中最常见的并发症，最低者能够达到70%。此种情况的处理可用单手托举下颌，同时予面罩吸氧，一般在数秒内可恢复正常的血氧饱和度;对于血氧饱和度低于85%、气道阻塞持续延长30 s、血压出现持续降低的患者需要及时停药并进行检查[19]。（2）血压下降：处理的方法是予麻黄碱5～15 mg静脉注射，或予多巴胺20 mg静脉注射，即可恢复正常血压。（3）反流误吸：立即停止检查，经静脉注射地塞米松10 mg，同时给予抗生素静脉注射，避免发生吸入性肺炎[20]。（4）舌后坠：处理的方法是用双手托举患者下颌角，改善患者呼吸不畅的情况，同时也可顺利进镜。（5）心律失常：一般包括窦性心动过缓、室性早搏等，其原因是丙泊酚有不同程度的心脏抑制作用与血管扩张作用，所以可以引起心率减慢，一般患者可在数分钟可自行恢复，但对于严重心动过缓者应立即静脉注射阿托品0.25～0.5 mg，无效者可再追加注射1次，而出现频发室早者可予利多卡因50 mg静脉注射。（6）惊厥和角弓反张癫痫样运动：这类患者一般有既往有癔病史，考虑其与丙泊酚的不良反应有一定的关联，未经特殊处理，持续数秒钟后自行好转[21]。（7）呛咳和躁动：部分患者会在入镜时出现呛咳及躁动，可采用追加丙泊酚10～20 mg的方法进行处理。（8）呃逆：这时可追加丙泊酚10～20 mg，患者即可好转[22]。
　　6 清醒镇静麻醉
　　 临床上部分可能出现呕血的上消化道出血病人需行检查或内镜下治疗常常运用清醒镇静方法。清醒镇静是指保留患者言语交流和合作能力，即保护性反射存在，呼吸道通畅，并对医生的指令能做出适当反应[23]。其用药的目的是使患者在检查中处于无焦虑、轻松及合作状态。清醒镇静麻醉方式一般用于用药后易出现的呼吸与循环抑制的患者，效果较为良好。术前含服地卡因胶浆，然后给予缓慢静脉推注芬太尼0.1 mg，有头晕感后即开始胃镜操作[24]。该方法具有安全、术后恢复迅速等优点。其中芬太尼是阿片类镇痛药，起效快、持续时间短，有镇静、镇痛作用，能抑制应激反应，增加冠状动脉血流量，对血压影响小，能更好地保持血流动力学的稳定。而地卡因胶浆是一种应用较为广泛的腔道表面润滑麻醉剂，能够对神经组织细胞膜进行有效的抑制，在起到局部麻醉效果的同时，还能够使溶液的黏度增加，使胃内泡沫大量减少，使胃镜视野的清晰度得到很大提高，有效缓解患者的不适[25]。
　　 随着科学技术与医疗事业的不断发展，胃镜检查从最初的普通胃镜到胶囊内镜再到现在的无痛胃镜，医疗工作者们已经熟练掌握胃镜检查的技术操作，无痛胃镜也已经被临床广泛接受。不仅提高了被检查患者的舒适性，也扩大了胃镜检查的适应证，对提高患者治疗效果，促进患者健康具有重要意义。但由于麻醉药物的费用较高，患者的经济水平等因素会受到一定的限制。临床还需要进一步规范无痛技术的操作及运用，保证受检者的安全，减少不良反应。总之，无痛胃镜的出现有效减轻了患者的痛苦，降低不良反应的发生率，且患者恢复较快，提高了诊治的水平。
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