表现为孤立性眩晕的急性脑梗死患者临床特点

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 探讨表现为孤立性眩晕的急性脑梗死患者临床特点。 方法 选择2016年9月～2018年9月在北京市顺义区医院神经内科门诊、急诊及住院部的262例孤立性眩晕患者，根据头颅CT或核磁共振有无脑梗死，分为脑梗死组及非脑梗死组，脑梗死组53例，非脑梗死组209例，分析两组的临床症状体征及脑血管病危险因素，进行Logistic回归分析。 结果 在临床症状体征方面，与脑梗死组相比，非脑梗死组体位诱发眩晕、耳鸣、听力减退及水平甩头试验阳性更常见，差异有统計学意义（P<0.05）。与非脑梗死组相比，脑梗死组中的扭转偏斜的变向性眼球震颤更常见，差异有统计学意义（P<0.01）。在脑血管病危险因素方面，与非脑梗死组相比，脑梗死组年龄、高血压、糖尿病、卒中/短暂性脑缺血发作史、ESRS>3分更常见，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。以脑梗死为因变量，以年龄、高血压、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分为因变量进行Logistic回归分析，ESRS>3分为表现为孤立性眩晕脑梗死患者的独立的危险因素（P<0.01）。 结论 在非脑梗死组体位诱发眩晕、耳鸣、听力减退及水平甩头试验阳性更常见，而在脑梗死组扭转偏斜的变向性眼球震颤、年龄、高血压、糖尿病、卒中/短暂性脑缺血发作史、ESRS>3分更常见。ESRS>3分是表现为孤立性眩晕脑梗死患者的独立危险因素。
　　[关键词] 孤立性眩晕;脑梗死;头脉冲;眼震;扭转偏斜
　　孤立性眩晕[1]是指患者具有典型的发作性或持续性眩晕，不伴有其他神经系统受累的症状及体征，可伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、多汗、心慌、腹泻等。孤立性眩晕多由于前庭周围性疾病如良性阵发性位置性眩晕等所致。但也有研究发现，0.7%～3%的孤立性眩晕为小脑梗死所致，11%的小脑梗死表现为孤立性眩晕，其中大部分是小脑后下动脉分支供血区[2]。因后循环脑梗死引起的孤立性眩晕病情危重，预后差，早期将其与周围性眩晕等鉴别开来至关重要，6 h内静脉溶栓及24 h影像学评估下动脉取栓极大地提高后循环患者生存和生活质量，不然将会错失最佳治疗时机[3]。本研究主要收集6 h内孤立性眩晕患者的脑梗死危险因素、临床查体、影像学检查资料，分析脑梗死组孤立性眩晕和非脑梗死组孤立性眩晕的异同。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2016年9月～2018年9月在北京市顺义区医院神经内科门急诊及住院部因急性头晕、眩晕就诊的患者。纳入标准：（1）发病年龄18～80岁;（2）所有患者行头颅核磁弥散加权成像（Diffusion weighted imaging，DWI）或颅脑CT确诊;（3）发病至就诊时间≤6 h;（4）临床表现为眩晕，无局灶性神经功能缺失症状及体征，如肢体无力、感觉障碍、共济失调、复视、言语障碍、吞咽困难等。排除标准：（1）既往有因脑血管疾病导致的明显后遗症症状;（2）严重躯体或器质性疾病无法配合检查者;（3）由系统性疾病所致眩晕，如心功能不全、发热及贫血等。根据头颅核磁弥散加权成像或颅脑CT，将入组患者分为脑梗死组及非脑梗死组。
　　1.2 方法
　　由神经内科专科医师连续登记所有入组患者的临床资料，记录患者年龄、性别、伴发症状（恶心呕吐、耳鸣及听力下降）、体位诱发眩晕、缺血性脑卒中危险因素等。缺血性脑卒中危险因素包括：高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、卒中/短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）史、吸烟史、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia，Hcy）、既往眩晕史。所有患者经详细询问病史及查体，按照Essen卒中风险评分量表（Essen stroke risk score，ESRS）对脑血管病危险因素分级。对所有患者进行仔细的床旁查体：神经系统查体和前庭功能查体，包括头脉冲、眼震、扭转偏斜（head impulse，nystagmus，test of skew，HINTS）检查法[4]，将水平甩头试验、眼震方向观察和扭转偏斜这3个眼球运动体征结合，构成床旁HINTS检查法，其中水平甩头试验出现矫正性扫视眼球运动提示前庭周围性病变（阳性征象）;阴性提示前庭中枢性病变;扭转偏斜和凝视诱发的变向性眼球震颤提示前庭中枢性病变。
　　1.3 统计学分析
　　采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料用（x±s）表示，计数资料用绝对数和百分数表示。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法分析。计量资料比较采用t检验。以脑梗死为因变量，自变量依据变量在单因素中的检验水平（P<0.05）选择，采用Logistic回归逐步向前法分析孤立性眩晕脑梗死组的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组间临床表现及体征比较
　　本研究共纳入262例孤立性眩晕患者，男162例，女100例，年龄31～80岁。其中脑梗死组53例，男32例，女21例;非脑梗死组209例，男130例，女79例。与脑梗死组相比，非脑梗死组体位诱发眩晕、耳鸣、听力减退及水平甩头试验阳性更常见，差异有统计学意义（P<0.05）。与非脑梗死组相比，脑梗死组中的扭转偏斜的变向性眼球震颤更常见，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
　　2.2 两组间脑血管病危险因素比较
　　脑梗死组平均年龄（56.91±12.44）岁;非脑梗死组平均年龄（53.92±14.60）岁，两组差异有统计学意义（P<0.05）。与非脑梗死组相比，脑梗死组高血压、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分更常见，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。两组间性别、高脂血症、冠心病、吸烟史、高尿酸血症、Hcy及既往眩晕史差异无统计学意义（P>0.05），见表2。 　　2.3多因素Logistic回歸分析
　　根据表2，与非脑梗死组相比，脑梗死组在年龄、高血压、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分方面比较差异有统计学意义。因此以脑梗死为因变量，以年龄、高血压、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分为自变量进行Logistic回归分析，结果ESRS>3分为孤立性眩晕脑梗死的独立危险因素，其中B值为1.373，标准误为0.388，OR值为12.495，95%可信区间为1.844～8.452，P值为0.000，有统计学意义。
　　3讨论
　　眩晕是一种自身或外界物体的运动性幻觉，是对自身的平衡觉和空间位置觉的自我体会错误。眩晕可发生于各个年龄段，有报道人群中眩晕的患病率高达20%～30%[5-6]，而11%的急诊患者主诉是头晕不适[7]。孤立性眩晕本身不是独立的疾病，与耳鼻喉科、神经内外科、精神科、眼科的多学科有交叉，早期诊断有时较困难。尤其在基层及地方医院，对眩晕认知不足，诊断存在一定误区，仍拘泥于脑供血不足、颈性眩晕、梅尼埃病等几种疾病。本研究中，表现为孤立性眩晕的脑梗死患者占20.22%，Doijiri R等[8]研究表明脑血管病组的眩晕比例为19%，国内上海学者Zuo L等[9]研究表现为孤立性眩晕的脑梗死患者占16.8%，其存在的差异考虑与纳入标准、选择人群不同相关。
　　周围性眩晕多为呈发作性，持续时间相对较短，多伴有耳鸣及听力下降，而中枢性眩晕多为持续时间长，多伴有共济失调、锥体束、构音障碍和感觉障碍等。本研究发现，非脑梗死组体位诱发眩晕、耳鸣及听力减退更常见。临床中孤立的眩晕常见于良性阵发性位置性眩晕[3]，占32%，而脑梗死组患者病灶累及前庭神经核及其联系纤维的容易出现眩晕。耳鸣及听力减退多为周围性眩晕，但部分中枢性眩晕亦可出现，Lee H等[10]研究在出现永久梗死前1～10 d，小脑前下动脉梗死可以出现类似梅尼埃病症状，如孤立性复发性眩晕、波动性听力损伤和（或）耳鸣，同时Kroenke K等[11]研究中枢性眩晕占11%。虽然眼球震颤的分布在两组患者中无差异，但临床工作中，眼球震颤的表现形式在脑梗死组与非脑梗死组患者中却有差异，脑梗死组患者的眼震可为垂直眼震、旋转眼震或水平眼震，而非脑梗死组患者的眼震多为水平眼震。
　　近几年将水平甩头试验、眼球震颤方向和扭转偏斜3个体征联合应用，组成HINTS床旁检查法，此方法对于早期鉴别中枢性眩晕患者带来很大帮助。本研究中脑梗死组甩头试验阳性率为9.4%，非脑梗死组甩头试验阳性率为70.8%，脑梗死组扭转偏斜的变向性眼球震颤阳性率为84.9%，非脑梗死组扭转偏斜的变向性眼球震颤阳性率为12.0%，HINTS检查法对于鉴别脑梗死患者与非脑梗死患者有重要的意义。Kattah JC等[12]研究发现HINTS检查法用于早期诊断前庭中枢源性AVS敏感性为100%，而颅脑MRI-DWI像的敏感性仅为88%。但也有研究报道[13]床旁9%～39%HINTS检查为阳性的患者，结果为小脑和脑干卒中，考虑常与操作者方法不当有关，而小脑前下动脉供血区域的小脑、前庭神经核或前庭神经入口处的脑干梗死HINTS也可能为阳性，容易误诊为前庭周围性疾病，因此需进一步联合双温试验、踏步试验综合评估患者外周前庭功能是否受损。
　　本研究发现，与非脑梗死组相比，脑梗死组年龄、高血压、糖尿病、卒中/TIA史、ESRS>3分更常见，差异有统计学意义。本文采用Logistic回归分析显示ESRS>3分为孤立性眩晕脑梗死的独立危险因素。Lee CC等[14]研究发现，孤立性眩晕与远期卒中预后相关，尤以具有多种脑血管病危险因素的患者，更易发生卒中事件。何育生等[15]发现，ESRS>3分是预测孤立性眩晕患者发生急性小脑梗死的重要因子。Lee CC[14]研究对急性孤立性眩晕入院患者进行4年的随访，发现有3个及以上危险因素的眩晕患者较无危险因素者，发生中风的风险高5.51倍。
　　综上所述，孤立性眩晕的病因较复杂，应仔细询问病史、进行全面细致的床旁检查，若头晕症状较重、眼震明显，且ESRS评分>3分，应尽早行头颅DWI 排外中枢性眩晕，对于原因不明的患者应密切观察及随访。
　　[参考文献]
　　[1] Lee JO，Park SH，Kim HJ，et al.Vulnerability of the vestibular organs to transient ischemia： implications for isolated vascular vertigo[J].Neurosci Lett，2014，558：180-185.
　　[2] Lee H，Sohn SI，Cho YW，et al.Cerebellar infarction presenting isolated vertigo：frequency and vascular topographical patterns[J].Neurology，2006，67（7）：1178-1183.
　　[3] Venhovens J，Meulstee J，Verhagen WI.Acute vestibular syndrome：a critical review and diagnostic algorithm concerning the clinical differentiation of peripheral versus central aetiologies in the emergency department[J]. J Neurol，2016，263（11）：2151-2157.
　　[4] Edlow JA，Newman-Toker DE，Savitz SI. Diagnosis and initial management of cerebellar infarction[J]. Lancet Neurol，2008，7（10）：951-964. 　　[5] Wang Y，Liu J，Cui Z，et al.Analysis of Risk Factors in Patients With Peripheral Vertigo or Central Vertigo[J]. Neurologist，2018，23（3）：75-78.
　　[6] Karatas M.Central vertigo and dizziness：epidemiology，differential diagnosis，and common causes[J]. Neurologist，2008，14（6）：355-364.
　　[7] Lammers W，Folmer W，Van Lieshout EM，et al.Demographic analysis of emergency department patients at the ruijin hospital，shanghai[J].Emerg Med Int，2011，2011：748274.
　　[8] Doijiri R，Uno H，Miyashita K，et al.How Commonly Is Stroke Found in Patients with Isolated Vertigo or Dizziness Attack？[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（10）：2549-2552.
　　[9] Zuo L，Zhan Y，Liu F，et al.Clinical and laboratory factors related to acute isolated vertigo or dizziness and cerebral infarction[J].Brain Behav，2018，8（9）：e01092.
　　[10] Lee H，Cho YW.Auditory disturbance as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74（12）：1644-1648.
　　[11] Kroenke K，Hoffman RM，Einstadter D.How common are various causes of dizziness？ A critical review[J]. South Med J，2000，93（2）：160-167.
　　[12] Kattah JC，Talkad AV，Wang DZ，et al.HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome： Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging[J]. Stroke，2009， 40（11）：3504-3510.
　　[13] Chen L，Lee W，Chambers BR，et al.Diagnostic accuracy of acute vestibular syndrome at the bedside in a stroke unit[J].J Neurol，2011，258（5）：855-861.
　　[14] Lee CC，Su YC，Ho HC，et al.Risk of stroke in patients hospitalized for isolated vertigo：a four-year follow-up study[J].Stroke，2011，42（1）：48-52.
　　[15] 何育生，李云霞，韓红杰，等.孤立性眩晕型小脑梗死的误诊分析与早期识别[J].中风与神经疾病杂志，2013， 30（6）：531-534.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14716533.htm