血清可溶性髓系细胞触发受体1、C反应蛋白在老年患者医院获得性肺炎中的应用研究

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　　[摘要] 目的 探讨血清可溶性髓系细胞触发受体1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）在老年人医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的病理生理过程中的意义。 方法 实验1随机选择2015年12月～2017年3月就诊于我院的年龄≥65岁的医院获得性肺炎患者共31例，设为HAP患者组。正常对照组30例，检测血清sTREM-1、CRP。分析兩组受试者血清sTREM-1、CRP浓度的差异，同时计算老年HAP组患者的临床肺部感染评分（Clinical pulmonary infection score，CPIS）。实验2选择患者26例给予正规抗感染治疗，并于治疗后第5、10天复查患者血清sTREM-1、CRP，并计算患者临床肺部感染评分（CPIS值），分析治疗前后血清sTREM-1、CRP浓度的变化以及患者血清sTREM-1、CRP浓度与CPIS的相关性以了解血清sTREM-1、CRP水平与老年人医院获得性肺炎严重程度的关系。 结果 患者组血清sTREM-1、CRP浓度较对照组显著升高（P<0.01）。治疗后患者CPIS及血清sTREM-1、CRP浓度均下降，差异有显著统计学意义（P<0.01），且血清sTREM-1、CRP浓度与CPIS评分呈正相关（P<0.01）。 结论 老年患者HAP可引起血清sTREM-1、CRP浓度的升高，且和HAP严重程度正相关，血清sTREM-1、CRP是老年HAP病情判断的重要指标。
　　[关键词] 老年;医院获得性肺炎;可溶性髓系细胞触发受体;C反应蛋白
　　医院获得性肺炎是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48 h后新发生的肺炎[1]。在我国，住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22%～5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染为1.76%～1.94%[2-3]，是医院内感染的第一位。而在美国，医院获得性感染的发生率为4.0%，其中肺炎占医院获得性感染的21.8%[4]。尽管目前有效的疫苗和高效的抗感染药物应用于临床，并且有呼吸机辅助通气、液体复苏以及血管活性药物等的应用，但其发病率仍居高不下，HAP可以使患者的平均住院时间延长7～9 d[5]，病死率高达30%～70%[6]，是导致医院内死亡的重要原因。所以如何提高HAP的诊断水平，合理使用抗菌药物，降低HAP的患病率、病死率，减少院内耐药菌的产生和传播就显得尤为重要。本研究通过测定老年HAP患者与对照组的血清sTREM-1、CRP浓度及治疗前后血清sTREM-1、CRP浓度变化，计算患者组CPIS值，以及治疗前后血清sTREM-1、CRP浓度与CPIS值的相关性，探讨老年HAP患者sTREM-1、CRP表达的变化规律及其与病情的相关关系，旨在进一步明确血清sTREM-1、CRP在老年HAP病理生理过程中的意义，探讨sTREM-1、CRP测定在老年人医院获得性肺炎的诊断、病情严重程度判断中的意义。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　根据医院获得性肺炎的诊断标准[1]随机选择2015年12月～2017年3月就诊于我院的年龄≥65岁的医院获得性肺炎患者共31例，设为HAP患者组。HAP入选标准：（1）胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上：①发热，体温>38°C;②脓性气道分泌物;③外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。（2）年龄≥65岁的老年人，诊断为HAP当天即纳入研究，为入组第1天。正常对照组30例，年龄、性别、体重、住院时间、基础疾病、基础临床用药与HAP患者组相匹配。所有入选者均排除肺囊肿、支气管扩张、囊性肺纤维化、急性肺结核、社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病等其他呼吸系统疾病及其他脏器感染者。
　　1.2 方法
　　第一阶段：入选当天收集记录受试者的一般资料，包括年龄、性别等，并记录血压、体温、24 h吸出物性状、数量、白细胞计数、气体交换指数以及X线胸片浸润影，由2位不知道血清学检测结果的高年资呼吸科医师根据体温、白细胞计数、气道分泌物、气体交换指数、X线胸片肺部浸润影的进展情况和气道吸取物的培养，按CPIS标准独立打分，数据录入时取平均值。并留取静脉血，检测血清sTREM-1、CRP浓度。第二阶段：患者进行正规抗感染、化痰以及呼吸支持、液体复苏等治疗，并分别于入组的第5、10天再次记录前述资料，计算CPIS评分，并留取静脉血，检测血清sTREM-1、CRP浓度。
　　1.3 统计学方法
　　运用SPSS19.5软件对数据进行处理，计量资料均使用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较应用t检验，多组间均数比较使用单因素方差分析。并通过Spearman分析对两因素进行研究，计数资料的比较采用R×C表χ2检验。敏感度、特异度采用受试者工作特征（R0C）曲线计算。设α=0.05，P<0.05为差异有显著统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组各项资料比较
　　两组在年龄、性别构成比方面无统计学差异（P均>0.05）。HAP患者组血清sTREM-1、CRP水平显著高于正常对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。
　　2.2 sTREM-1、CRP用于诊断肺炎的敏感性与特异性
　　sTREM-1、CRP诊断肺炎的敏感度分别为64.5%，71.0%，特异度分别为80.8%，86.5%。sTREM-1、CRP诊断肺炎的ROC曲线下面积分别为0.795、0.856。见表2。 　　2.3 对HAP患者进行正规抗感染治疗前后受试者各项指标
　　HAP患者组26例完成第2阶段实验。经正规抗感染治疗5、10 d后，血清sTREM-1、CRP浓度以及CPIS评分均较治疗前显著下降，差异有高度统计学意义（P均<0.01）。见表3。
　　2.4 受试对象血清sTREM-1、CRP浓度与CPIS的相关性
　　血清sTREM-1、CRP浓度与CPIS呈正相关。见表4。
　　3 讨论
　　医院获得性肺炎是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48 h后新发生的肺炎[1]。老年人机体免疫系统及呼吸道防御能力差，且常伴发多种基础疾病，因而老年人很容易发生医院获得性肺炎[7]。临床上肺炎的诊断首先是依靠患者的临床症状体征如发热、咳嗽、肺部啰音等，再结合患者胸部影像学资料、血常规等辅助检查。但是老年人HAP往往临床症状不典型，易漏诊、误诊，且年龄大、基础疾病多，诊治困难。因此如何提高老年HAP的诊断水平，合理使用抗菌药物，降低HAP的患病率、病死率，减少院内耐药菌的产生和传播就显得尤为重要。
　　目前国内外HAP治疗的研究，多限于抗生素、液体复苏、血管活性药物及呼吸机辅助通气的应用等。此外，是否还有其他途径帮助临床医生判断老年人HAP的病情以及进行有效治疗呢？国内外研究发现，炎症介质在HAP的发生发展过程中具有重要作用[8-9]。在动物实验中，抑制早期炎症介质治疗HAP已取得成功，因此监测早期炎症因子在HAP诊断、预后判断中有重要作用。
　　2000年，Bouchon等[10]首先发现了髓系细胞触发受体-l（TREM-1），它是一种免疫球蛋白超家族受体，特异性表达于中性粒细胞和单核巨噬细胞即髓系细胞。TREM-1主要对人体内系统炎症反应发挥触发及放大的作用。TREM-1在多种细菌及真菌（如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、曲霉菌）感染时表达明显增加，而在非感染性炎症反应性疾病（如银屑病、血管炎、溃疡性结肠炎）等中很少或不表达。TREM-l与其配体结合后，与跨膜信号转导分子DAPl2非共价结合，通过DAPl2的免疫受体酪氨酸激活基序传递活化信号，激活蛋白酪氨酸激酶SYK和ZAP70，使活化T细胞核因子、NF-κB及核苷酸结合寡聚化结构域NOD1、NOD2等转录因子活化[12-13]，最终激活中性粒细胞和单核巨噬细胞，导致细胞分泌IL-8、TNF-α和IL-1等促炎因子并表达于细胞表面分子。在炎症反应中高表达的TREM-1可从细胞表面脱落，成为游离状态（sTREM-1）。Gibot等[14-15]发现sTREM-1诊断细菌或真菌性肺炎敏感度高达98%，特异度高达90%，是肺炎最强的独立预测因子。检测肺炎患者的TREM-1或sTREM-1可以帮助医生判断病情及预后。动态观察TREM-1或sTREM-1也可指导肺炎患者的治疗[16]。
　　本研究发现，患医院获得性肺炎的老年患者血清sTREM-1、CRP较正常对照组升高，差异有显著统计学意义。虽然sTREM-1诊断老年HAP的敏感度不如ERS、CRP，但特异性明显高于CRP。进行sTREM-1检测，对于疑诊HAP的老年患者有一定的协助诊断价值。ROC曲线也直观地反映了sTREM-1在诊断老年人HAP时的有效性。肺炎的严重程度评分CPIS与肺炎的预后关系密切，分值越高预后越差。老年HAP患者血清sTREM-1浓度与CPIS呈正相关，且在随后的抗感染治疗过程中发现，随着CPIS的变化，患者血清sTREM-1浓度亦产生相应变化，患者血清sTREM-1浓度始终与CPIS评分呈正相关。说明老年HAP患者组sTREM-1的升高与病情严重程度呈正相关。通过对sTREM-1的动态观察能更好地掌握患者病情变化和判断预后。因此sTREM-1可以用于老年人医院获得性肺炎的诊断及病情判断。
　　综上所述，监测sTREM-1水平对诊断HAP以及判断病情及预后有一定的临床价值且临床可行性高。
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