桡骨远端骨折术中切线位透视检测螺钉穿出的研究

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　　[摘要]目的 探讨桡骨远端骨折术中切线位透视检测螺钉穿出的敏感性和特异度。方法 收集2016年1月～2017年9月在我院行桡骨远端骨折切开复位掌侧钢板内固定的患者，根据术中透视情况，按以下两种标准入选并分为两个组。①术中选择经过标准正侧位透视显示桡骨远端螺钉可疑穿破关节面患者共131例为正侧切位组，然后行桡骨远端正侧切线位透视;②术中选择经过标准侧位透视显示可疑螺钉穿出背侧皮质患者115例为背切位组，然后行桡骨远端背切位透视。以上两组患者均于术后3 d左右行腕关节三维CT检查，然后分别分析正侧切位和背切位的敏感性和特异度，同时根据三维CT扫描结果计算一共有多少螺钉穿出背侧皮质，其中穿出背侧皮质的螺钉又分别位于哪个象限。结果 ①正、侧切位组中切线位检测螺钉未穿破关节面及穿破关节面的敏感性和特异度分别是98.26%、81.25%，根据Gartland-Werley腕关节功能评分表，优良率达79.05%;②背切位组中切线位检测螺钉未穿出背侧皮质及穿出背侧皮质的敏感性和特异度分别是99.01%、85.71%，其中桡骨远端一共打入远排（即靠近关节面）螺钉441枚，经过CT扫描螺钉位置：第1间室（48，10.88%），穿出0个，第2间室（144，32.65%），穿出38枚，第3间室（163，36.96%），穿出0个，第4间室（86，19.50%），穿出9枚。结论 切线位判断桡骨远端骨折螺钉穿破关节面及穿出背侧皮质具有高度的可靠性;螺钉穿出背侧皮质主要位于第2、4间室，对术中螺钉长度的判断有一定的指导意义。
　　[关键词]桡骨远端骨折;切线位;螺钉
　　[中图分类号] R274.11          [文献标识码] A          [文章編号] 1674-4721（2019）2（a）-0133-04
　　[Abstract] Objective To explore the sensitivity and specificity of tangential fluoroscopy in detecting screw perforation in distal radius fractures. Methods From January 2016 to September 2017， patients with distal radius fracture treated by open reduction and volar plate internal fixation in our hospital were selected and divided into two groups according to the following two criteria according to intraoperative fluoroscopy. ①A total of 131 patients with suspicious perforation of distal radius screw through the articular surface were selected as the anterolateral incision group by standard anterolateral fluoroscopy， and then the anterolateral incision fluoroscopy of distal radius was performed. ②A total of 115 patients with suspicious screw penetration through the dorsal cortex were selected as the dorsal incision group by standard lateral fluoroscopy， and then the distal radius dorsal incision fluoroscopy was performed. Three-dimensional CT scans of wrist joints were performed in both groups about 3 days after operation. The sensitivity and specificity of the anterolateral and dorsal cuts were analyzed. At the same time， according to the results of three-dimensional CT scans， the number of screw penetrating the dorsal cortex was calculated， and which quadrant the screw penetrating the dorsal cortex was located. Results ①The sensitivity and specificity of the tangential position for detecting the non-perforated and perforated articular surfaces of the screw were 98.26% and 81.25% respectively in the positive and lateral incision group， according to Gartland-Werley Wrist Function Score， the excellent and good rate was 79.05%. ②The sensitivity and specificity of tangential screw detection in the dorsal section group were 99.01% and 85.71% respectively， which did not penetrate the dorsal cortex and penetrated the dorsal cortex. A total of 441 distal radius screws were inserted into the distal row （i.e. near the articular surface）. The screw positions were scanned by CT： the first room （48， 10.88%）， the second room （144， 32.65%）， 38， the third room （163， 36.96%）， 0， the fourth room （86， 19.50%） and 9. Conclusion The tangent position is highly reliable for judging the screw penetrating the articular surface and the dorsal cortex of the distal radius fractur. The screw penetrating the dorsal cortex is mainly located in the second and fourth compartments， which has certain guiding significance for judging the length of the screw during the operation. 　　[Key words] Distal radial fracture; Tangential position; Screw
　　桡骨远端骨折是上肢的一种多发骨折，对有移位、粉碎性并累及关节面或潜在不稳定骨折，通常采用切开复位掌侧钢板螺钉内固定[1]。由于桡骨远端自身的骨性解剖特点，术中X线影像常显示螺钉进入关节或者穿透背侧骨皮质，导致术者误判，从而改变钢板螺钉的位置及螺钉的长度，不能达到最佳地固定效果，假如背侧螺钉过长会激惹拇长伸肌等背伸肌，导致术后腕痛及功能障碍。关于如何正确判断术中钢板最远端螺钉是否穿破关节面、如何避免背侧伸肌腱激惹，均会困扰术者。目前国内外不少学者针对此类问题进行了不少相关研究。国外文献报道采用解剖倾斜位或切线位X线投射成像，可使X线成像较准确的反映桡骨远端螺钉与关节的关系[2-3];Ozer等[4]在对桡骨远端骨折经掌侧锁定钢板固定后行腕关节背切位检测螺钉穿透背侧骨皮质的研究中发现，背切位能检测出螺钉是否穿出第3间室，但未常规行术后CT验证。国内相应报道较少，陈家明等[5]术中采用腕关节侧斜位片影像检查，可确认桡骨远端螺钉是否进入关节，完整显示桡骨远端关节面，但术后未进行CT验证其准确度，缺乏可靠证据。殷渠东等[6]在术后采用解剖倾斜位X线片及CT扫描判断螺钉是否穿破关节，发现解剖倾斜位X线平片判断桡骨远端螺钉穿破关节具有高度的可靠性、可重复性和较高的诊断价值，但未进行术中透视验证，缺乏直接、速效的验证。正是由于目前对于桡骨远端骨折采用掌侧锁定钢板在术中存在诸多困扰，故设计了本研究，尝试解决该类问题，为临床工作提供参考，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　收集2016年1月～2017年9月在我院行桡骨远端骨折切开复位掌侧钢板内固定的患者，根据术中透视情况，按以下两种标准入选并分为两个组。①在术中选择经过标准正侧位X线透视显示桡骨远端螺钉可疑穿破关节面患者（图1A）131例为正侧切位组，然后行桡骨远端正侧切位透视，将131例患者分为未穿破关节面116例（图1B）、穿破关节面15例（图1C）;②在术中选择经过标准侧位X线透视显示可疑螺钉穿出背侧皮质患者115例（图2A）为背切位组，然后行桡骨远端背切位透视，将115例患者分为未穿出背侧皮质102例（图2B），穿出背侧皮质13例（图2C）。以上两组患者均于术后3 d左右行腕关节三维CT检查。
　　1.2檢查方法
　　①正切位：腕关节在手术台上被置于极度旋后位（掌侧朝上），将C臂机球管向近端倾斜12°左右，以抵消掌倾角;②侧切位：腕关节在手术台上置于中立位（拇指垂直朝上），将C臂机球管向远端倾斜22°左右，以抵消尺偏角，X线经桡骨茎突射入;③背切位：腕关节极度屈腕、前臂竖起放于手术台上，将C臂机球管的射线与桡骨远端背侧皮质约呈45°射入，即射线与Lister结节垂直（图3）。
　　1.3评价方法
　　①将螺钉在正、侧切位透视均未超过关节面视为未穿破关节面，正、侧切位透视中有一个位置超过关节面视为穿破关节面;②将螺钉在背切位透视中未穿出背侧皮质视为未穿出背侧皮质，反之视为穿出背侧皮质。以上两组患者均于术后3 d左右行腕关节三维CT检查，以CT扫描螺钉位置结果为标准：矢状面和冠状面图像上螺钉有一个位置超过关节面即视为穿破关节面（图4A），反之视为未穿破关节面（图4B），横断面图像上有螺钉穿出背侧皮质即视为穿出背侧皮质（图5A），反之视为未穿出背侧皮质（图5B）。
　　A.穿破关节面;B.未穿破关节面
　　A.穿出背侧皮质;B.未穿出背侧皮质
　　1.4分析方法
　　分别分析正、侧切位和背切位的敏感性[敏感性=A/（A+C）×100%]和特异度[特异度=D/（B+D×100%]，（A指真阳性例数、B指假阳性例数、C指假阴性例数、D指真阴性例数），同时根据三维CT扫描结果计算一共有多少螺钉穿破关节面或者穿出背侧皮质，其中穿出背侧皮质的螺钉又分别位于哪个间室（图6）。
　　2结果
　　2.1不同检测方法的敏感性和特异度
　　正、侧切位组中CT扫描螺钉位置：未穿破关节面115例，穿破16例，其敏感性和特异度分别是98.26%、81.25%;背切位组中CT扫描螺钉位置：未穿出背侧皮质101例，穿出背侧皮质14例，其敏感性和特异度分别是99.01%、85.71%（表1）。
　　2.2三维CT扫描结果
　　背切位组患者中桡骨远端一共打入远排（即靠近关节面）螺钉441枚，经过CT扫描螺钉位置：第1间室共48枚螺钉，穿出0枚，第2间室共144枚螺钉，穿出38枚，第3间室163枚，穿出0枚，第4间室86枚，穿出9枚。
　　2.3腕关节功能评分
　　随访至2017年9月，正、侧切位组共随访了105例，平均随访12.3个月，根据Gartland-Werley腕关节功能评分表，其中优22例，良61例，可18例，差4例（图7）。
　　A.术后腕关节背伸;B.术后腕关节掌屈;C.手术切口
　　3讨论
　　本研究显示，经过术后三维CT的验证，正、侧切位组中判断螺钉未穿破关节面、穿破关节面的敏感性和特异度分别是98.26%、81.25%，提示术中采用正、侧切线位透视判断桡骨远端螺钉是否穿破关节面的可靠性、可重复和诊断价值均较高，这与殷渠东等[6]的研究结果类似。但无法做到100%准确，可能与以下两点有关。①桡骨远端一般有多枚螺钉，切线位透视、特别是侧切位上仍存在螺钉重叠;②桡骨远端关节面呈凹陷型，凹陷的最大深度1～2 mm，同时桡骨远端关节面软骨厚度1～2 mm，因此桡骨远端关节面掌背侧连线位置基本与凹陷中央部关节面软骨一致，同时术中透视的时候判断螺钉是否穿破关节面具有一定干扰。陈刚等[7]的研究发现常用斜T型掌侧锁定钢板的安置安全区为：螺钉孔中心距关节面边缘均值男性为11.13 mm，女性为10.97 mm，有一定的指导意义。 　　本研究还显示，背切位组中判断螺钉未穿出背侧皮质、穿出背侧皮质的敏感性和特异度分别是99.01%、85.71%，提示术中采用背切位透视判斷桡骨远端螺钉是否穿出背侧皮质的可靠性、可重复和诊断价值均较高，这与Ozer等[4]在对桡骨远端骨折经掌侧锁定钢板固定后行腕关节背切位检测螺钉穿透背侧骨皮质的研究类似，但仍然存在误判，这与术中透视体位有关，该体位透视桡骨远端与部分掌骨存在重叠影。对于个别因掌骨影干扰导致判断困难的，笔者根据螺钉位于不同间室采取不同的处置办法。
　　本研究还显示，背切位组中桡骨远端远排螺钉穿出背侧皮质基本上位于第2间室（80.85%）和第4间室（19.15%）。这与桡骨远端背侧Lister结节的干扰有关，但该结果可以给临床工作者在术中透视时1个借鉴和参考，根据该结论，当第2间室内可疑有螺钉穿出背侧皮质，本研究选择的螺钉长度比测量长度短2 mm，其它间室内的，本研究选择实际测量的长度，这样可以做到尽量减少对背侧伸肌腱的激惹，同时可以最大化的选择螺钉长度，增加固定的牢靠程度。张屹等[8]的一项Meta分析也从另一个侧面提示背侧入路钢板引起的肌腱刺激症较掌侧入路高。
　　综上所述，术中切线位透视可明显提高标准正侧位透视对桡骨远端螺钉穿破关节面及穿出背侧皮质判断的准确性，同时可以做到术中及时判断，及时更换螺钉的角度及长度，提高手术的成功率，降低术后并发症的发生。
　　[参考文献]
　　[1]王其友，蔡道章，徐义春，等.锁定加压接骨板在桡骨远端粉碎性骨折中的应用[J].中华手外科杂志，2004，20（3）：162-163.
　　[2]Soong M，Got C，Katarincic J，et al.Fluoroscopic evaluation of intra-articular screw placement during locked volar plating of the distal radius：a cadaveric study[J].J Hand Surg Am，2008，33（10）：1720-1723.
　　[3]Pace A，Gresswell T.Use of articular wrist views to assess intra-articular screw penetration in surgical fixtion of distal radius fractures[J].J Hand Surg Am，2010，35（6）：1015-1018.
　　[4]Ozer K，Toker S.Dorsal tangential view of the wrist to detect screw penetration to the dorsal cortex of the distal radius after volar fixed-angle plating[J].Hand，2011，6（2）：190-193;
　　[5]陈家明，梁向党，唐佩福.术中侧斜位片在桡骨远端骨折中的临床意义[J].医疗卫生装备，2015，36（3）：86-88.
　　[6]殷渠东，杨莹，孙振中，等.对解剖倾斜位X线平片判断桡骨远端螺钉穿破关节方法的评估[J].临床放射学杂志，2014， 33（12）：1931-1934.
　　[7]陈刚，廉凯，崔露，等.数字骨科技术在桡骨远端骨折掌侧钢板的放置定位中的应用[J].中国组织工程研究，2014， 18（4）：607-612.
　　[8]张屹，杨拓，李辉，等.掌侧与背侧入路钢板置入固定修复桡骨远端骨折并发症的Meta分析[J].中国组织工程研究，2014，18（22）：3560-3566.
　　（收稿日期：2018-08-30  本文编辑：刘克明）
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