结合罗马Ⅳ共识探讨从气血论治功能性便秘

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　　摘要：功能性便秘（Functional constipation，FC）是一种常见的功能性胃肠病，中医属于便秘范畴，但又有着其特殊之处;笔者结合罗马Ⅳ共识，从FC的影响因素，发病特点及病理、生理机制的角度分析气血功能失常与其发病之间的关联趋同性，认为气血功能失常造成大肠传导功能失职是其发病的关键所在;根据气血功能失常的不同证候特点提出益气通便、养血通便、理气导滞、活血通便等相应治法，以期提高FC的临床疗效。
　　关键词：功能性便秘;罗马Ⅳ;气血;中医理论发掘
　　中图分类号：R256.35 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）02-0019-04
　　功能性便秘（Functional constipation，FC）[1]是功能性肠病（FBDs）的分类之一，属于功能性胃肠病（FGIDs）即脑-肠互动异常的一组根据胃肠道症状分类的疾病，主要以排便困难，排便次数减少或排便不尽感为主要临床表现。罗马Ⅳ[1]认为FC主要由胃肠动力紊乱、内脏高敏感、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统（CNS）处理功能异常等因素导致结、直肠功能障碍（结肠推动力不足、直肠敏感性下降）从而引发便秘;早期生活事件如基因学、文化、环境及父母行为及心理社会因素如个性、心理状态、认知等与FC之间存在密切联系[2，3];FC的治疗方法主要有：一般疗法如健康教育、心理治疗等，药物治疗主要包括泻剂、促动力药物、微生态制剂、清洁灌肠、抗抑郁药物，生物反馈治疗及手术治疗等。现阶段研究表明FC的影响因素众多，病理机制较为复杂，使得治疗方案的制定较为困难，治疗效果参差不齐。
　　中医治疗疾病以整体观念为指导，结合患者的不同体质、社会环境、文化等因素综合论治，这与功能性胃肠病的生理-心理-社会模式[5]相一致，并将辨病和辨证论治相结合，对本病的治疗有一定优势。笔者结合罗马Ⅳ共识，通过比较气血功能失常与FC之间的关联趋同性，从中医角度认为本病多是由于气血功能失常造成大肠传导失司、糟粕内停，发为便秘。通过益气、养血、理气、活血等治疗方法，使气血平和，大肠传导有度，从而达到治疗本病的目的，提高患者生活质量。
　　1 FC与气血功能失常的关联趋同性
　　1.1 影响因素 应激从广义上是指对心理或躯体刺激做出的可干扰机体稳态的反应[1]，应激可影响胃肠道平滑肌的收缩能力、黏膜转运、内脏敏感性从而出现便秘，排便困难等症状[7]。研究显示，应激可能会影响便秘症状的报告、粪便排出、肠道动力障碍，与非便秘患者相比，严重便秘患者常常心理应激较多[7，8]，应激属于中医情志内伤范畴。中医理论认为情志活动是由于气的运动应答外界环境产生的。首先，当情志过激或刺激量超过了人体的耐受力后，会导致气机的某种性质或程度的改变，表现为气机紊乱的状态，正如《素问·举痛论》所言：“思则气结”，“恐则气下”，“怒则气上”。而人体能够生化不息，升清降浊并维持生命活动全赖于气的不断运动，气的运动亦是脏腑功能活动的内在依据[6]。情志内伤导致气机紊乱，脾胃升清降浊及大肠传导糟粕的功能失常，则发为便秘;此外气的运行失常，则影响血液的正常流通，血行不畅则加重气机郁滞，如此形成恶性循环，导致便秘症状迁延难愈。其次，情志内伤，日久不愈，则可引起气血等物质的虚损，李东垣《脾胃论》指出：“凡怒忿、悲、思、恐惧，皆伤元气。”气具有推动作用[6]，气虚可发生在不同脏腑，脾气虚则不能推动饮食物的消化和吸收，大肠则无力将糟粕排出体外，则大便不通，成为便秘;气能生血，气虚日久，血生化无源，易发展为血虚，血有营养和濡润的生理功能，血液亏虚，营养滋润功能减弱，大肠失于濡养，传导功能失司，导致便秘。
　　情志内伤使得气机紊乱，继而血的运行失常，大肠传导功能障碍和（或）气血的物质不足导致大肠传导功能减弱，进而使得糟粕内停发为便秘，二者相互影响，使得此病迁延难愈。
　　1.2 发病特点 最近的一项关于FC影响因素的meta分析显示：其中女性OD值为2.22（95%CI=1，87～2、62）[9，10]，结合一项8年的PI-FC（感染后功能性便秘）患病率调查结果显示，患病率女性比男性高7倍（480/10万（人年）比67/10万（人年））[1，11]，以上研究结果表明FC的发病与性别的相关性，即女性多于男性。中医学认为男女生理上的差异主要表现在阴阳禀赋、气血强弱等方面：[6，12]女子属阴，血亦属阴，女性以血为主，以血为用;首先，女子在月经、带下、胎孕、产乳的生理活动中，都是以血为基础[12]，且易耗血，导致女性机体长期处于阴血不足的状态。其次，根据一项女性功能性便秘的大宗（41724受访者）函调结果显示[13]，患病率年轻女性（18～23岁）为14.1%，中年女性（45～50岁）为26.6%，老年女性（70～75岁）27%，表明随着年龄增长，其便秘的发生率逐渐升高。从中医学角度考虑是由于因女性随着年龄的增长，气血的损耗也在逐渐加重，正如《素问·上古天真论》所说：女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”血虚无力濡养脏腑，则大肠失于濡养，易发生便秘。此外，气血同源、相互资生，互根互用，血液亏虚，血不养气，则易形成气虚，气血不足，大肠传导功能失常，则易形成便秘，
　　女性因其素体血虚，易使肠道失于濡养，易于形成便秘;而血虚日久，必然耗气，气虚则大肠传导无力，大便不通。
　　1.3 病理生理机制 研究显示中枢神经系统（CNS）和肠神经系统（ENS）（脑-肠轴）之间的相互作用是FGIDs患者感觉症状的基础，CNS-ENS轴的紊乱可能引起严重的便秘，一部分便秘症状明显的患者存在自主神经系统紊乱的临床表现[1，14]，因此FC與脑肠轴的功能紊乱密切相关。中医理论认为人体脏腑气血皆通过经络上达头面部，以濡养脑窍，而脑则通过经络的传导作用而发挥其主宰生命活动及精神和感觉运动功能[6，15]。首先在经络的循行方面，其中督脉和足太阳膀胱经直接络入脑，手阳明大肠经于督脉交会于大椎穴及口唇处，足阳明胃经和足太阳膀胱经相交通并与督脉交汇于喉及口唇处，胃和大肠通过督脉和足太阳膀胱经于脑相连接[15]，其气血相互贯通。在病理情况下，胃与大肠的功能失常则脑的生理功能必然受到影响，若大脑神机失用，则胃与大肠功能也会出现异常。其次在经络的生理功能方面：经脉是运行的通道，经络的功能[6，15]，主要表现在运行全身气血以发挥其沟通表里上下、濡养脏腑组织、以及抵御外邪侵袭，防止疾病的发生等作用。因阳明经多气多血，故气血功能失常易通过经络影响胃和大肠的生理功能[15，16]，进而脑的功能亦受到影响。因此气血亏虚，或气血运行失常，下不能濡润胃和大肠、胃失和降，大肠传导失职，糟粕内停，形成便秘。上不能充养于脑，神机失用，产生相应的精神和感觉异常症状。 　　经络是人体气血运行的通路，联系胃肠和脑，若气血功能失常，则大肠和脑的正常生理功能亦受到影响，从而产生便秘和神志异常症状。
　　2 气血功能失常的分类和治法
　　气血功能失常，按照虚实可分为气血亏虚（气虚、血虚）和气血运行失常（气滞、血瘀），根据其证候特点，分别采用益气通便、养血通便、理气导滞、活血通便等相应治法。
　　2.1 气虚证 气虚，导致气的推动、气化等功能减退，导致大肠传导功能减弱，故表现为：大便并不干硬，但排出困难，用力排便后则有乏力、气短、汗出并可见舌淡，脉虚等证，治疗气虚所致便秘应当以益气通便为法，可选黄芪汤，补中益气汤等。何丰华[17]等选用《金匮翼》黄芪汤化裁治疗功能性便秘，对比观察80例患者，总有效率为92.50%;席作武[18]等选用《脾胃论》补中益气汤治疗气虚便秘，对比观察56例患者，总有效率为93.33%。
　　2.2 血虚证 血虚不能濡养脏腑，大肠失于濡养，传导失司，糟粕留滞肠府，故表现为大便干结，排出不畅，血虚则经络、组织失于濡润，则兼见面色、口唇、爪甲淡白，舌质淡，脉细弱等证。血虚所致便秘当以养血兼通便之法治疗，方选四物汤等。邱剑锋[19]等以养血润肠通便立法，自拟养血润肠方治疗血虚型FC，对比观察100例患者，其总有效率为94%;付肖冰[20]等以《伤寒论》四物汤为基础方化裁治疗血虚性慢性便秘，对比观察65例患者，其总有效率为91.18%。
　　2.3 气滞证 气机郁滞，气的升降出入功能失常，则大肠传导功能失常，则表现为大便不通，肠鸣矢气，症状时轻时重兼有腹胀、腹痛、脉弦等证。气滞所致便秘当选理气通便之法治疗，方选四磨汤等。高敏[21]等以顺气导滞为法，自拟加味三香汤（藿香、香附、木香等）气滞型FC，对比观察80例患者，总有效率为97.5%;李辰[22]等以《济生方》四磨汤为基础方化裁治疗气滞型慢性便秘，对比观察95例患者，其总有效率为61.7%。
　　2.4 血瘀证 血液运行不畅、滞塞脉络，瘀血内停，阻滞大肠，大肠传导失常，故表现为大便不通，可伴腹痛，痛位固定不移，兼舌质紫暗、脉涩等证，治疗血瘀所致腹痛当以活血化化瘀通便之法治疗;陈萌[23]等以活血化瘀，解毒通络立法，自拟化瘀通便颗粒（桃仁、赤芍、当归、川芎等），治疗血瘀型慢性便秘，对比观察63例患者，总有效率为78.1%。
　　因气血互根互用，故证候之间多相互兼夹和转化，如气虚日久导致血虚而成气血两虚之证;气行则血行，气机郁滞，则血液运行不畅，则形成气滞血瘀，故在治疗的过程中应当根据患者气血虚实情况灵活运用，以提高临床疗效.
　　3 验案举隅
　　史某，女，38岁，教师，2018-03-16日因反复便秘2年余，加重1月来我科就诊，患者自诉2年前因生活工作压力大、情志不畅随即出现大便困难，2-3天1次，于当地医院查腹部DR：未见明显异常，胃镜提示：慢性浅表性胃炎。曾间断口服“奥美拉唑、多潘立酮片、麻子仁丸”等症状未明显缓解，1年来月经量少、色暗红、有少量血块，偶有痛经。现症见：大便干结、3-4天1次，伴腹胀，食纳差，无胃脘疼痛、反酸、烧心，无打嗝、嗳气等症状，口干、偶有口苦，夜休差，查：腹软无压痛，未触及包块等，舌质红、苔薄白，脉弦。考虑西医诊断：FC;中医诊断：便秘（气滞型）以理气导滞兼健脾活血为法，方选柴胡疏肝散加减，方药如下：醋柴胡15 g，郁金15 g，紫苏梗15 g，香附15 g，瓜蒌12 g，厚朴12 g，麸炒白术15 g，鸡内金15 g，炒麦芽15 g，合欢皮15 g，荷叶10 g，牡丹皮12 g。7剂，水煎300 mL，分早晚饭前温服。二诊，患者诉腹胀明显好转，大便2日1次，仍干燥，口干未明显缓解，食纳可，夜休可，上方去厚朴加知母12 g，煎服法同前，三诊，大便不甚干结，2天1次，继续口服上方7剂。2w后随访大便1-2天1次，症状未反复。
　　按：患者因情志不遂，气机不畅，导致大肠传导失司，发为便秘;中焦气机不畅则脾胃运化失常，故不欲饮食;气滞日久血液运行不畅，则兼见月经量少、色暗，有血块等，治疗当以理气通便为主，兼健脾活血通络为法，理气药大多易化燥伤阴，患者症状缓解后去辛燥之厚朴，加知母以滋阴液。纵观本证，以气血功能失常为主，通过理气活血治疗后，症状逐渐减轻，气血平和，大便得通。
　　4 结语
　　功能性便秘是世界范围内流行广泛的疾病，在我国发病率逐年升高，所有年龄均可发生，且有年轻化发展的趋势，严重影响患者生存质量，已经成为影响人类健康和社会进步的全球性公共医疗卫生问题。[1，4]中医学强调整体观念和辨证论治，在治疗疾病过程中注重患者个体差异，对于本病的治疗具有独特优势，但随着社会的发展，疾病也在发生着变化，因此在治疗疾病过程中不应将FC等同于中医学之便秘，而应该根据疾病的特点，发现其內在的规律性。通过气血功能失常辨证治疗FC的疗效是肯定的，但其疗效机制尚需进一步深入研究，如是否通过调理气血可调整脑-肠神经激素水平，还需通过进一步研究证明。
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