双静脉穿刺技术作为临时性血管通路在尿毒症患者中的应用

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　　[摘要] 目的 探讨双静脉穿刺技术作为血液净化替代临时性血管通路的有效性及安全性。方法 回顾性分析福建医科大学附属漳州市医院2017年1月—2018年3月接受双静脉穿刺技术的尿毒症患者的资料。结果 研究期间内共有35例尿毒症患者在血液透析治疗中接受双静脉穿刺技术，共治疗308例次。其中 307例次顺利完成血液透析治疗，血流量150～220 mL/min。应用双静脉穿刺建立有效血管通路，避免进行深静脉导管插管，有效地避免深静脉置管引起的并发症。 结论 双静脉穿刺技术可以应用于尿毒症患者作为一种替代的临时性血管通路。
　　[关键词] 双静脉穿刺技术；尿毒症； 临时性血管通路；血液净化；血流量；透析治疗
　　[中图分类号] R764.21 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（c）-0111-03
　　[Abstract] Objective To investigate the safety and efficacy of veno-venous puncture as an alternative temporary vascular access in patients undergoing hemodialysis. Methods This restrospective study was performed in Zhangzhou Hospital affiliated to Fujian Medical University. Data on uremic patients receiving double venipuncture from January 2017 to March 2018 were collected and analyzed. Results Totally， 35 patients were enrolled in the present study. All of these 35patients received double venipuncture 308 cases among which 307 case of hemodialysis were successfully completed. The blood flow was 150～220 mL/min. Double vein puncture was used to an effective vascular access and avoided deep vein catheterization. Conclusion Double venipuncture may be applied to uremic patients as an alternative temporary vascular access.
　　[Key words] Double venipuncture； Uremia；Temporary vascular access；Blood purifi cation；Blood flow；Dialysis treatment
　　血管通路是血液透析治療顺利进行的重要前提，目前最常用的尿毒症患者血管通路为自体动静脉内瘘。但是在我国，进入维持性透析治疗时，超过60%的患者使用中心静脉导管作为血管通路[1]深静脉穿刺置管是最常用的临时性血液透析血管通路，该方法已经广泛成熟的应用于临床，但是深静脉穿刺置管仍不可避免带来可能的并发症，例如：感染、出血、操作过程中损伤其他血管、神经、邻近组织器官等。除上述并发症外，尚有可能引起的远期并发症，例如中心静脉狭窄。双静脉穿刺技术可以作为尿毒症患者进行透析治疗的一种血管通路，特别在尿毒症患者新近接受动静脉内瘘手术后，内瘘尚未完全成熟，但又必须进行透析治疗的患者治疗中应用，也可用于尿毒症患者由于种种因素导致内瘘闭塞，再次接受动静脉内瘘手术，内瘘成熟前进行透析治疗的患者。但是该技术目前并未在临床上广泛使用，由于外周静脉穿刺较难达到有效的透析血流，给该技术的临床应用带来困难。双静脉穿刺技术在国内应用少，该文回顾性分析2017年1月—2018年3月福建医科大学附属漳州市医院应用双静脉穿刺技术建立临时性血管通路治疗尿毒症的病例35例，分析该方法的安全性和有效性。报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　研究期间内共有35例尿毒症患者。男22例、女13例，年龄25～80岁，平均年龄51岁。原发疾病：慢性肾小球肾炎20例、糖尿病肾病8例、红斑狼疮性肾炎7例。35例患者中，新瘘患者有24例，内瘘闭塞患者有11例。24例新瘘手术后患者中，3例因反复高钾血症，7例因急性心力衰竭、5例因容量负荷过重，1例因营养不良，8例严重消化道反应必须接受血液透析治疗。该次研究上报伦理委员会研究批准，且家属 均知情同意并签署相关协议书。
　　1.2 纳入与排除标准
　　该院血透室采用双静脉穿刺技术作为其行血液透析治疗的临时性血管通路的患者。排除标准：经血管通路小组成员评估后，肘正中静脉充盈不足，无法作为动脉端使用的血管通路患者。
　　1.3 双静脉穿刺作为临时性血管通路的适应证
　　①新近接受自体动静脉内瘘手术，术后内瘘尚未成熟，但又必须接受透析治疗的患者。
　　②尿毒症患者由于种种因素导致内瘘闭塞但也必须接受透析治疗的患者。
　　1.4 治疗方法
　　贝朗德佳、费森尤斯血液透析机行血液透析 、血液透析滤过 、血液灌流治疗，透析器选用日本东丽（1.3H）、威高（F14）、费森尤斯（F6、FX-80），碳酸氢盐透析，透析液流量500～700 mL/min，根据医嘱予使用低分子肝素钠3 000～5 000 IU抗凝，治疗中血流量150～ 220 mL/min，治疗时间3～4 h/次。 　　1.5 双静脉穿刺的技术要点
　　1.5.1 采用16G动静脉内瘘穿刺针 进行双静脉穿刺，顺血流方向建立血管通路。
　　1.5.2 穿刺前评估 先评估患者造瘘侧肢体内瘘震颤程度，吻合口愈合程度，肘正中静脉充盈程度，血管弹性是否良好，距离内瘘吻合口长度>10 cm。一般新瘘术后3～4周，内瘘震颤明显，但未形成内瘘血管，但肘正中静脉充盈明显，血管弹性度良好，即可选择肘正中静脉作为透析治疗的动脉端使用。静脉端选择上臂的浅静脉或下肢的大隐静脉作为透析的静脉回路使用。
　　1.5.3 血液透析治疗中密切观察 密切监测患者生命体征，每15～30 min巡视患者透析情况，密切观察透析治疗中的肘正中静脉血流情况，是否有血流不畅，穿刺点渗血、皮下血肿等情况。静脉回路是否出现静脉压升高，机器运转是否正常。重点观察跨膜压是否升高，避免发生透析器凝血等异常情况。
　　1.5.4 治疗后密切观察并发症 护士按正确的穿刺点按压止血处理，密切观察穿刺点是否有渗血，皮下血肿，对血管是否有损伤等情况。下机后应让患者安静卧床休息15～20 min后再次观察穿刺点无渗血，无皮下血肿、无出血方可让患者离开透析间。并嘱其回家后密切观察穿刺点渗血情况，如有出现特殊情况应及时到医院处理。
　　2 结果
　　2.1 双静脉穿刺技术的安全性评估
　　在该院开展的35例患者接受血液透析治疗308例次，仅有1例发生透析器凝血，余无任何并发症。所有患者经9～12次双静脉穿刺透析后安全过渡至成熟内瘘穿刺阶段。另一方面对于内瘘闭塞的透析患者，应用双静脉穿刺技术作为一种穿刺方法，也避免了患者接受深静脉置管。
　　2.2 双静脉穿刺技术的有效性评估
　　在该院开展的308例次的双静脉穿刺治疗中，所有血流量均达到150 mL/min以上，血流量150～220 mL/min。经过血液透析治疗，有效治疗高钾、心力衰竭等尿毒症并发症，治疗有效。
　　3 讨论
　　3.1 透析患者血管通路专家共识
　　血管通路是血液透析治疗的前提，维持性透析起始阶段首选的血管通路类型为自体动静脉内瘘。尽管提前建立血管通路待内瘘成熟后在接受血液透析的观念已经广泛被临床医生所接受，但是在临床实施中仍存在困难。
　　3.2 透析患者临时性血管通路现状
　　近50 年来，临时性中心静脉导管始终是血液透析起始阶段最常用的血管通路。但是国内外研究均显示：超过60%的血液透析患者首次血液透析采用的血管通路为中心静脉导管[2]。尽管华山医院2016年报道的首次血液透析中53.6%的患者使用自体动静脉内瘘的53.6%[3]。华山医院单中心的调查研究显然不能代表全中国的水平。使用中心静脉导管，不可避免带来可能的相关并发症，例如：出血、感染、血管狭窄、导管血栓、纤维蛋白鞘形成、导管脱落、损伤邻近神经、气胸等[4]。2010 年美国的数据显示，血液透析起始3 个月内，使用中心静脉导管患者死亡率为9.7%，显著高于使用自体动静脉内瘘的患者[5]。 减少中心静脉导管的使用可能降低并发症和死亡率。除了引起近期并发症并增加死亡率外，中心静脉导管尚可引起中心静脉狭窄，中心静脉狭窄可引起静脉压增高、静脉回流障碍、动静脉内瘘（AVF）的静脉动脉化时间延长，引起透析患者的住院率甚至增加死亡率[2-4]。尽管中心静脉导管有可能带来上述并发症，但仍在临床广泛应用。究其原因就是目前尚无更好的方法替代中心静脉导管建立有效的血液透析临时性血管通路。血液透析治疗需要较高的血流量，外周静脉穿刺难以满足血液透析的要求。动静脉外瘘和动静脉直接穿刺由于其对动脉血管的损伤、出血并发症等原因在临床上几乎不使用。
　　3.3 目前双静脉穿刺技术的使用现状
　　南京军区福州总医院报道了一种血液透析血管通路替代选择的新方法，即双静脉穿刺技术[6]。在该报道中，84例患者使用双静脉穿刺建立血管通路。双静脉穿刺的适应证包括：①自体动静脉内瘘反复闭塞或多次手术失败，不愿再行手术且不愿接受带隧道带涤纶套导管；②前臂、上臂静脉血管过细或评估建立自体动静脉内瘘后无足够静脉长度可供穿刺，且不愿接受带隧道带涤纶套导管；3.肢体血管资源耗竭，且既往有颈内静脉置管史，导致中心静脉狭窄。该研究中对患者进行6个月的随访，研究的结果提示： 双静脉穿刺操作简单，并发症及通路再循环阳性率低，透析充分性与常规通路无明显差异[6]。在南京军区福州总医院的研究中[6]，在双静脉穿刺之前对肘正中静脉内径行超声检查，内径>5 mm 者可选择使用双静脉穿刺。并非所有的患者均可使用双静脉穿刺。 如何达到有效血流量是双静脉穿刺技术中难点。并且双静脉穿刺作为长期血液透析的血管通路的有效性并未得到设计良好的前瞻性、多中心的临床研究证实。
　　3.4 该院双静脉穿刺技术应用现状
　　与既往研究不同之处，该次仅仅应用双静脉穿刺作为内瘘成熟前的临时性血管通路。目前动静脉内瘘仍是使用最广泛的血液透析血管通路，建立动静脉内瘘后，动脉血流引入静脉中，使得近端静脉充盈，此时选择正中静脉作为穿刺血管较容易达到有效的血流量。它的优势体现在患者无需进行中心静脉置管，有效避免相关的并发症，并大大降低患者的经济压力及医保中心的统筹基金的支出。但是静脉血流相对动脉低，可能影响透析充分性。该研究中仅仅将双静脉穿刺作为临时性过渡性的方法，有效治疗高钾血症、心力衰竭、容量负荷过重等尿毒症并发症。待内瘘成熟后，再使用动静脉内瘘作为长期血管通路。双静脉穿刺的一个的劣势是可能少部分患者由于血流速不足而增加透析器凝血的几率。但是该组回顾性研究中，仅仅1例次血液透析治疗中发生透析器凝血。在治疗前，我们严格掌握双靜脉穿刺的适应证，成立血管通路技术小组，由高年资的透析护士为入选患者进行穿刺，很大程度上有效地进行穿刺并保护患者的血管。在该院开展的35例患者接受血液透析治疗308例次，仅有1例发生透析器凝血，余无任何并发症。所有患者经9～12次双静脉穿刺透析后安全过渡至成熟内瘘穿刺阶段。且308例次的双静脉穿刺治疗中，所有血流量均达到150 mL/min以上，血流量150～220 mL/min，孙淑清[8]等人的的研究中血流量为180～200 mL/min，血流量也较高，说明该穿刺方式可获得良好的血流量，可有效预防血流量不足引起的并发症。经过血液透析治疗后，患者高钾、心力衰竭等状况明显改善，取得了良好的治疗效果。可知应用双静脉穿刺建立有效血管通路，避免进行深静脉导管插管，有效地避免深静脉置管引起的并发症，是一个较理想的临时性血管通路。
　　4 小结
　　综上所述，双静脉穿刺技术作为建立血液透析临时性血管通路的一种穿刺方法，是安全有效的。该方法可以有效避免中心静脉导管的相关并发症。
　　[参考文献]
　　[1] 刘铭， 史振伟， 刘凤华. 不同穿刺法在动静脉内瘘患者维持性血液透析治疗中的应用研究[J]. 实用临床医药杂志， 2017， 21（4）：181-182.
　　[2] 金海姣，倪兆慧.血液透析血管通路的临床应用现状分析[J].中国血液净化，2016，15（1）：39-41.
　　[3] 任崇，卢文文，杨晓莉，等.上海市首次血液透析血管通路使用情况及相关因素分析[J].中国血液净化，2016，13（6）：344-347。
　　[4] 洪猛猛. 试论维持性血液透析血管通路临床应用现状[J]. 心血管病防治知识：学术版， 2016，11（4）：129-130.
　　[5] Too CW， Sayani R， Lim EYT， et al. RE canalisation and B alloon- O riented Puncture for R e-Insertion of Dialysis Catheter in N onpatent Central Veins （REBORN）[J]. Cardio- vascular & Interventional Radiology， 2016， 39（8）：1-6.
　　[6] 王佳，余毅，孙淑清，等.双静脉穿刺：一种血液透析血管通路替代选择的新方法第[J].二军医大学学报，2016，37（7）：884-889.
　　[7] 孙淑清， 陈今， 王琰，等. 双静脉穿刺作为临时性血管通路在血液透析中的应用[J]. 中国医师进修杂志， 2014， 37（7）：57-59.
　　（收稿日期：2018-12-25）
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