肋间神经阻滞超前镇痛在胸腔镜肺大泡切除手术中的临床观察

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　　[摘要] 目的 探討肋间神经阻滞超前镇痛在胸腔镜肺大泡切除手术中的应用效果，以提高对胸腔镜术后患者的临床疗效。 方法 我科在2016年6月～2017年12月对80例胸腔镜肺大泡手术的患者行肋间神经阻滞超前镇痛胸腔镜肺大泡切除手术，按随机数字表法分成两组，每组40例，观察组于麻醉成功后手术前行肋间神经阻滞，部位为操作切口和闭式引流切口所在肋间及其上下各1个肋间的椎旁行肋间神经阻滞术，两组均实行术后镇痛。观察两组患者术后苏醒时间、全麻苏醒期间谵妄发生率、术后镇痛效果及患者的满意度情况。 结果 与对照组比较，观察组睁眼时间、呼吸恢复时间、拨管时间及谵妄的发生率明显少于对照组（P<0.05），在术后各时段的VAS评分明显降低（P<0.05），观察组病人满意度明显升高（P<0.05）。观察组恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留的发生率与对照组比较无统计学差异（P>0.05）。 结论 肋间神经阻滞超前疼痛在胸腔镜肺大泡切除手术中可以缩短患者的麻醉苏醒时间，降低全麻苏醒期谵妄的发生率，术后镇痛效果优良，病人满意度高，术后并发症少。
　　[关键词] 肋间神经阻滞;超前镇痛;肺大泡切除术;临床效果
　　[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）03-0109-03
　　[Abstract] Objective To investigate the application effect of preemptive analgesia of intercostal nerve block in thoracoscopic pulmonary bullae resection and to improve the clinical efficacy of patients after thoracoscopic surgery. Methods 80 patients with thoracoscopic pulmonary alveolar surgery who underwent preemptive analgesia of intercostal nerve block angioplasty for thoracoscopic pulmonary bullous resection from June 2016 to December 2017 were randomly divided into two groups according to the random number table， with 40 cases in each group. The observation group underwent preoperative intercostal nerve block after the operation of the anesthesia. The intercostal nerve block was performed at the intervertebral space between the ribs and the upper and lower ribs of the operation incision and closed drainage incision. The postoperative analgesia was performed in both groups. The postoperative recovery time， delirium occurrence rate during general anesthesia recovery， postoperative analgesia effect and patient satisfaction were observed in the two groups. Results Compared with the control group， the eye opening time， breathing recovery time， extraction time and the incidence of delirium was significantly lower in the observation group than that in the control group（P<0.05）. And the VAS score was significantly lower at each time after surgery（P<0.05）. Patient satisfaction in the observation group increased significantly（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of nausea and vomiting， itchy skin， and urinary retention in the observation group compared with that in control group（P>0.05）. Conclusion The preemptive analgesia with intercostal nerve block in thoracoscopic pulmonary bullous resection can shorten the anesthesia recovery time and reduce delirium occurrence rate during anesthesia recovery period. The postoperative analgesic effect is excellent， and the patient satisfaction is high， and postoperative complications are fewer. 　　[Key words] Intercostal nerve block;Reemptive analgesia; Pulmonary bullae resection; Clinical effect
　　神经阻滞目前越来越多的应用于治疗各种疼痛，其具有疗效确切、操作简单等优点。胸腔镜手术的患者由于害怕疼痛，不敢咳嗽，疼痛严重的甚至影响呼吸，导致呼吸道梗阻、低氧血症等一系列的并发症，故胸科手术的患者术后镇痛尤为重要。胸腔镜手术后疼痛较传统的开胸手术轻，但是患者在术后仍疼痛难忍[1-2]，超前镇痛是指在伤害刺激发生之前进行有效治疗[3]。用镇痛措施来限制疼痛引起的神经生理反应，并维持至术后止痛。我科自2016年6月～2017年12月对80例胸腔镜肺大泡手术的患者在肋间神经阻滞超前镇痛下行胸腔镜肺大泡切除手术，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　1.2 方法
　　1.2.1 麻醉方法  患者入手术室后常规连接心电图、血压、脉搏氧饱和度。开发上肢静脉通路，常规诱导：咪达唑仑注射液0.05 mg/kg，舒芬太尼0.005～0.006 mg/kg，依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg，罗库溴铵注射液0.6 mg/kg，均插左侧双腔气管导管。
　　1.2.2 镇痛方法  麻醉成功后，观察组手术前在经胸腔镜直视定位行肋间神经阻滞，采用0.375%罗哌卡因4 mL在切口及其上下各1个肋间行椎旁阻滞，术后舒芬太尼0.05 mg+氟比洛芬酯注射液200 mg+帕洛诺司琼0.25 mg+生理盐水配至100 mL镇痛。对照组单纯PCIA，方案同观察组。PCIA设置参数均为：负荷量2 mL，持续输注量1 mL/h，单次按压量0.5 mL，锁定时间30 min。
　　1.3 观察指标及评价方法
　　全麻苏醒期采用ICU谵妄评估法[4]，标准为：①精神状态突然改变或起伏不定;②注意力散漫;③思维无序;④意识变化（完全清醒以外的任何意识状态，如警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）当具备特征①和②，且符合③或④的1/2者，即可诊断为谵妄。观察两组患者睁眼时间、呼吸恢复时间、拨管时间及谵妄发生情况。采用视觉模拟评分法（VAS）分别于术后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h评估对照组和观察组疼痛程度。VAS评分标准：0分无痛，10分为剧痛。比较两组不良反应以及镇痛满意度。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，有显著差异者用LSD-t检验进行比较;计数资料以绝对值及构成比表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者睁眼时间、呼吸恢复时间、拨管时间及全麻苏醒期谵妄发生率比较
　　2.2兩组患者各时段视觉模拟评分（VAS）比较
　　2.3 两组患者不良反应及镇痛满意度比较
　　3讨论
　　胸腔镜手术因患者手术切口与部位的损伤和炎症反应致使疼痛介质大量产生、集聚，加上术后放置的胸腔闭式引流管的刺激和胸腔固定从而产生疼痛[5]。在临床工作中，开胸手术后疼痛综合征（post-thoracotomy pain syndrome，PTPS）仍然是胸腔镜术后快速康复障碍[6]，尤其对老年患者，术后疼痛已成为增加术后病死率的重要因素，也是引起许多术后并发症的原因，经研究观察肋间神经损伤亦是引起疼痛的重要原因[7]。苏醒期谵妄多数是可逆的，但老年患者，尤其是危重患者可影响其预后，甚至增加死亡率。如何安全有效地减少全麻苏醒期谵妄的发生率也是麻醉医师关注的重点。本研究采用的罗哌卡因注射液是一种长效的酰胺类局麻药，为纯左旋体，通过暂时性的阻断神经纤维上的钠离子通道而可逆性地阻滞神经冲动的传导，小剂量使用可以产生感觉神经阻滞，并不影响运动功能，具有安全可靠、有选择性、效果持久等优势[8-9]。氟比洛芬酯注射液是一种非甾体抗炎药镇痛药，当机体血管内皮受损，会对脂微球进行靶向吸引而使其聚集，缓慢释放出氟比洛芬酯，迅速水解成氟比洛芬，从而抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸代谢，进而抑制前列腺素的生物合成[10-11]，起到抗炎镇痛作用[12]。二者联合肋间神经阻滞术能产生良好的镇痛。在本研究中，观察术后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h的VAS评分得到验证。
　　选择在椎旁行肋间神经阻滞术，可暂时阻断外周神经组织损伤后产生致痛物质、炎症介质，阻断伤害性冲动向脊髓的传导，以及外周神经末梢所产生的原发性和继发性痛觉过敏，从而发挥显著的镇痛作用[13-14]。既往在开胸术后行肋间神经阻滞，具有应用镇痛效果好，但存在操作复杂，有时需要超声辅助定位[15-16]，在手术结束时存在镇痛不及时，患者术后苏醒易出现躁动、痛觉过敏、谵妄等并发症。我们选在开胸前行肋间神经阻滞，可以借助胸腔镜直视下定位行肋间神经阻滞，操作简单、安全，穿刺并发症少。术后镇痛充分，苏醒期间患者安静舒适。
　　目前，治疗急性疼痛多采用多模式镇痛[17]，而超前镇痛是一种增强术后镇痛的新概念，是疼痛刺激之前减轻或者阻断伤害刺激的传导，从而达到增强术后镇痛或者减轻疼痛的目的，同时减少镇痛药的用量，超前镇痛可以减少围手术期阿片类药的用量，防止中枢敏感化形成[18-19]，可以减轻手术强烈刺激所致的中枢神经元兴奋，从而达到消除术后疼痛的目的。通过本文研究比较，超前镇痛患者术后苏醒时间短、全麻苏醒期谵妄发生率低、不良反应少，其原因在于手术后充分镇痛，术中麻醉药的用量少，能有效减少患者在复苏室睁眼时间、呼吸恢复时间、拨管时间及全麻苏醒期出现的谵妄等并发症[20-21]。
　　本研究选择80例肺大泡患者为研究对象，观察发现：行肋间神经阻滞术超前镇痛，可有效缩短患者的睁眼时间、呼吸恢复时间、拨管时间，减少全麻苏醒期间谵妄的发生率。术后各时段的VAS评分明显低于对照组。术后12 h内镇痛效果尤为明显，可有效减轻术后急性疼痛的发生。综上所述，观察组患者在术后睁眼时间、拔出气管导管时间、全麻苏醒期间谵妄发生率明显降低。而两组患者在恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等并发症方面无差异，观察组患者的满意度明显优于对照组，符合舒适化麻醉的发展趋势。肋间神经超前镇痛具有明显的超前镇痛效应，副作用少，效果良好。该技术操作简单，安全，在胸腔镜肺大泡切除手术中值得推广。 　　[参考文献]
　　[1] Al-Anazi A，Al-Swaidan L，Al-Ammari M，et al.Assessment of patient-controlled analgesia versus intermittent opioid therapy of manage sickle-cell disease vaso-occlusive crisis in adult patient[J].Saudi J Anaesth，2017，11（4）：437-441.
　　[2] 朱泳樵，黃佳，林锆，等.机器人辅助下胸腔镜手术（RATS）与传统胸腔镜手术（VATS）术后患者疼痛情况的比较研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2015，22（12）：1095-1099.
　　[3] 张会东，于松杨，王晓东，等.多模式镇痛的临床研究现状[J].医学综述，2011，17（7）：1071-1075.
　　[4] 刘洋，潘甜，余亮，等.盐酸羟考酮预防老年食道癌根治术患者全麻苏醒期谵妄的临床研究[J].中华全科医学，2016，14（4）：527-529.
　　[5] 车邦民，何绍明.超前镇痛的近况[J].临床军医杂志，2011，39（4）：804-806.
　　[6] Khelemsky Y，Noto CJ.Prevenling post-thoracotomy pain syndrome[J].Mt Sinai J Met，2012，79（1）：133-139.
　　[7] Garcfa-Tirodo J，Rieger-Reyes C.Suture techniques of the intercostal space in thoracotomy and their relationship with post-thoracotomy pain：a systematic review[J].Arch Bronconeumol，2012，48（1）：22-28.
　　[8] 李硕，王哲，张广健，等.罗哌卡因肋间神经阻滞在胸腔镜术后多模式镇痛作用[J].西北药学杂志，2018，33（3）：385-388.
　　[9] 谢晓平，陈天庆，邱海平，等.罗哌卡因肋间神经阻滞对单孔胸腔镜术后患者SP、PG12、NPY水平及VAS评分、Prince-Henry评分的影响[J].现代医学，2018，46（6）：616-620.
　　[10] Koehler RP，Keenan RJ.Management of posthoracotomy pain：acute and chronic[J].Thoraci Surg Clin，2006，16（6）：287-297.
　　[11] 沈明敬，徐中华，徐忠恒，等.氟比洛芬酯对胸科手术超前镇痛疗效观察[J].中国疼痛医学杂志，2014，2（10）：760-761.
　　[12] 郝建礼，张丽红.氟比洛芬酯超前镇痛对腹腔镜下胆囊切除术患者PGE2的影响[J].中国疼痛医学杂志，2012， 18（3）：189-190.
　　[13] 张博，刘丹彦.神经组织麻醉在胸腔镜术后镇痛的应用现状[J].现代临床医药学，2017，43（3）：169-171.
　　[14] 俞红丽，于布为.麻醉手术痛觉过敏的研究进展[J].上海医学，2009，32（6）：532-536.
　　[15] 刘天啸，李艳华，陈静，等.超声引导胸壁神经阻滞与肋间神经阻滞用于乳腺癌术后镇痛的比较[J].广东医学，2018，39（10）：1501-1504.
　　[16] 来伟，丁国有，孟海兵，等超声引导胸椎旁神经组织对胸腔镜手术患者术中术后镇痛的影响[J].江西医药，2017，52（10）：1054-1056.
　　[17] 丁超，孙莉.开胸手术围手术期多模式镇痛的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2007，13（4）：209-212.
　　[18] 查磊琼，彭志友，冯智英.神经病理性疼痛药物治疗新靶点研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2018，24（6）：402-406.
　　[19] Bilotta F，Qeva E，Matot I.Anesthesia and cognitive disorder：a systematic review of the clinical evidence[J].Expert Rev of Neurother，2016，16（11）：1311-1320.
　　[20] 袁晓丽，江智霞，宋凌霞，等.我国老年患者术后谵妄危险因素的系统评价[J].中国全科医学，2015，18（10）：1197-1202.
　　[21] 魏光武，宋米娜，张玲.不同剂量舒芬太尼对食管癌根治术术后谵妄发生率的影响[J].临床和实验医学杂志，2018，17（8）：883-886.
　　（收稿日期：2018-07-27）
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