阻挡螺钉配合逆行髓内钉内固定治疗股骨远端骨折的临床研究

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　　[摘要] 目的 探讨阻挡螺钉技术配合闭合复位逆行髓内钉内固定治疗股骨远端骨折的效果。 方法 选取2010年3月～2015年12月在我院创伤骨科收治的例股骨远端骨折患者42例作为研究对象，以随机数字表法分为观察组和对照组，各21例。对照组予以股骨远端锁定钢板内固定术治疗，观察组予以阻挡螺钉技术配合闭合复位逆行髓内钉内固定治疗，对比骨折愈合时间、膝关节功能恢复优良率、并发症发生率情况。 结果 观察组膝关节功能恢复优良率（95.24%）高于对照组（71.43%），差异有统计学意义（P<0.05）;观察组骨折愈合时间短于对照组，并发症发生率（0）低于对照组（19.05%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 阻挡螺钉技术配合闭合复位逆行髓内钉内固定治疗股骨远端骨折，骨折愈合良好，临床推广价值高。
　　[关键词] 阻挡螺钉;股骨远端骨折;逆行髓内钉;微创
　　[中图分类号] R683.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）10-0079-04
　　Clinical study of blocking screw combined with retrograde intramedullary nail internal fixation in the treatment of distal femoral fractures
　　WANG Biao HUANG Changhong WANG Yansi FENG Yang
　　Department of Orthopaedics，Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University，Fuzhou 350007，China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of blocking screw technique combined with closed reduction retrograde intramedullary nail internal fixation in the treatment of distal femoral fractures. Methods A total of 42 patients with distal femoral fractures admitted to our hospital from March 2010 to December 2015 were enrolled in the study. They were randomly divided into observation group and control group， with 21 cases in each group. The control group was treated with distal femoral locking plate internal fixation. The observation group was treated with the technique of blocking screw and closed reduction retrograde intramedullary nail internal fixation. The fracture healing time， the excellent rate of knee function recovery and the incidence of complications were compared. Results The excellent rate of knee function recovery in the observation group （95.24%） was higher than that in the control group（71.43%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The fracture healing time of the observation group was shorter than that of the control group， and the complication rate was 0 in the observation group， lower than the 19.05% in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The technique of blocking screw combined with closed reduction retrograde intramedullary nail internal fixation for the treatment of distal femoral fractures can result in good fracture healing and has high clinical value.
　　[Key words] Blocking screw;Distal femoral fracture;Retrograde intramedullary nail;Minimally invasive
　　股骨遠端骨折是股骨远端关节面以上15 cm内的骨折，如股骨髁上骨折、髁间骨折。股骨远端骨折在全身骨折总发生率中所占比例低于1%，在股骨骨折总发生率中所占比例为3%～6%[1]。现阶段，股骨远端骨折发生率呈上升趋势，在老年女性和年轻男性人群中呈两个流行病学峰值[2]。股骨远端的生理解剖结构较复杂，患者多为粉碎性、不稳定性骨折，易发生骨折不愈合、延迟愈合、膝关节僵硬、膝内翻等并发症[3，4]。所以股骨远端骨折的临床治疗一直是临床研究中的热点。当前，手术为首选治疗方式[5]。髓内钉治疗下肢长骨干骨折效果较好，阻挡钉技术扩大了髓内钉治疗的适用范围，在纠正骨折在冠状位、矢状位的成角畸形的同时，可起到稳定骨折断端的作用，优势显著[6]。阻挡螺钉技术配合闭合复位逆行髓内钉内固定治疗股骨远端骨折的临床报道不多。我科开展这项技术，并在实践中不断摸索，本研究自2010年3月～2015年12月收治闭合复位逆行髓内钉内固定术治疗股骨远端骨折，且术中采用阻挡螺钉技术，效果理想，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2010年3月～2015年12月我院收治的股骨远端骨折患者42例，以随机数字表法分为观察组和对照组，各21例，患者均为闭合性骨折。观察组：男7例，女14例，年龄22～78岁，平均（64.62±3.14）岁;患侧：右侧14例，左侧7例;外伤原因：交通伤8例，高处坠落伤2例，击打伤2例，运动伤2例，跌伤7例;AO分型：Al型5例，A2型3例，A3型4例;C1型6例，C2型3例。对照组：男8例，女13例，年龄22～79岁，平均（64.58±3.41）岁;患侧：右侧13例，左侧8例;外伤原因：交通伤7例，高处坠落伤3例，击打伤3例，运动伤2例，跌伤6例;AO分型：Al型6例，A2型2例，A3型5例;C1型5例，C2型3例。两组一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入标准与排除标准
　　纳入标准：①新鲜股骨远端骨折患者，且AO分型为A型及C型;②无严重内科疾病者;③单侧闭合性骨折患者，无其他部位复合伤;④年龄18～80岁;⑤患者自愿参与，签署知情同意书。排除标准：①陈旧性股骨远端骨折患者，AO分型为B型;②病理性骨折及开放性骨折患者;③本次骨折前有膝关节功能障碍者;④合并神经系统及精神障碍者;⑤不愿参与本次研究或不能配合完成随访者。
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 术前准备  入院后，两组患者均予以那曲肝素鈣抗凝治疗，至术前24 h停止用药;术前12 h，行常规双下肢动脉及深浅静脉彩超检查。拍摄健侧股骨干全长X线片，测量并选择直径。观察组患者选择长度适宜的股骨逆行交锁髓内钉（施乐辉），并初步设计阻挡螺钉的放位置。
　　1.3.2 手术方法  观察组：实施闭合复位股骨逆行髓内钉治疗，并应用阻挡螺钉技术辅助复位、加强固定。气管插管全麻处理后，取仰卧位，常规消毒、铺巾。准备20 cm×10 cm×10 cm无菌巾垫高膝关节。C型臂透视下先复位C型骨折的髁间骨折，注意关节面的解剖复位，分别在股骨髁前1/3及后l/3用无头加压螺钉固定，使髁间骨折变为简单的髁上骨折。再复位髁上骨折，注意轴线对位，防止膝内外翻或向前后成角，用持骨钳临时固定。沿髌骨下缘内侧至胫骨结节内侧缘做长约4～5 cm纵行切口，纵行切开髌韧带，切除阻挡的关节滑膜，开口位于后交叉韧带起始点前方0.6～1.0 cm，定位针略向后偏，并确保定位针经髁间沟略偏内与股骨髓腔成一直线。C型臂透视、Singer辅助下插入股骨逆行髓内钉导针，逐次扩髓，置入交锁髓内钉。本组病例在交锁髓内钉置入后均存在不同程度的断端成角畸形，根据骨折断端冠状位、矢状位成角畸形的特点，C型臂透视下手法折顶复位断端，确保交锁钉位于股骨干中轴线，根据术前初步设计，分别在骨折断端以远或近端股骨的两侧或单侧选择4 mm克氏针的进针点。纠正断端外翻畸形时，4 mm克氏针置于股骨的内侧，使髓内钉从克氏针外侧通过;纠正内翻畸形时，4 mm克氏针置入股骨的外侧，使髓内钉从其内侧通过;断端向前成角时，4 mm克氏针置入股骨的后侧，使髓内钉从从其前侧通过。安装交锁钉远端锁定螺钉，并根据断端分离情况，选择性回抽交锁钉，安装近端锁定螺钉，逆行钉尾冒平髁间入钉点处软骨下骨质1～2 mm平面，骨蜡封闭尾冒，防止出现髌股关节炎，诱发膝关节疼痛。拔出克氏针，更换4.5 mm阻挡螺钉。C臂机再次透视，骨折断端仍不稳定者，再次在原阻挡钉的上方近主钉部置入1枚阻挡钉。多发伤患者，依据损伤控制骨科理论，分期处理。
　　对照组实施股骨远端锁定钢板内固定术治疗。麻醉方法同观察组，A型骨折患者取大腿膝部前外侧切口，进行常规复位，于患者骨外膜和肌肉层之间插入锁定钢板，插入时要从股骨远端向近端插入，并跨过骨折端。于患者骨折远端、近端行小切口将皮肤及皮下组织切开，经套筒钻孔将将螺钉置入。C型骨折患者在骨折后延长前外侧做手术切口，先将髁间骨折进行复位，并用克氏针、螺钉进行固定，将其转化为A型骨折类型，然后根据上述A型骨折患者处理方法进行处理。对于严重粉碎性骨折患者及骨缺损患者可选择自体髂骨或同种异体骨植入，对切口进行常规冲洗后放置引流管，逐层关闭切口即可。
　　1.3.3 术后处理  两组术后均接受抗生素预防感染治疗24 h;术后12 h开始予以那曲肝素钙抗凝治疗;术后24 h拔除引流片。3 d后CPM机被动锻炼膝关节。每1～2月拍摄1次X线片，观察骨折在冠状位、矢状位的成角情况，掌握患者骨折愈合情况及内固定物位置。12周后指导患者持拐部分负重行走，以X线片复查结果为依据，制定完全负重方案。
　　1.4观察指标
　　统计两组患者骨折愈合时间及并发症（内固定物断裂、延迟愈合、膝关节僵直、肢体挛缩）发生情况。功能评价[7]：依据Merchan等提出的膝关节功能评定标准判断：优，膝关节可伸直至15°，屈曲130°，无疼痛无步态及站立障碍;良，膝关节可伸直至30°，屈曲120°，偶有疼痛;可，膝关节可伸直至40°，屈曲90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍;差，膝关节可伸直至40°，屈曲<90°，常疼痛，严重行走障碍。
　　1.5统计学方法
　　数据资料用SPSS19.5进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，用t检验;计数资料用（%）表示，用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　
　　2 结果
　　2.1 两组患者膝关节功能恢复情况比较
　　观察组膝关节功能恢复优良率为95.24%，高于对照组的71.43%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2两组患者骨折愈合时间及并发症发生情况比较
　　观察组骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组并发症发生率为0，低于对照组的19.05%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　3讨论
　　髓内钉、钢板均是骨折固定治疗的常用手段。钢板属于偏心固定，偏离股骨机械轴较远，术后可能出现对线丢失、骨折块移位、内翻畸形表现[8]。带锁髓内钉固定术在下肢长骨干部位骨折治疗中独具优势，具有良好的力学稳定性好，其应用价值得到普遍认可[9]。所以，现阶段，逆行髓内钉成为股骨远端骨折患者治疗的重要内容，在A、C1、C2型骨折患者中均有较高临床应用价值[9-10]。股骨远端因髓腔较大、软组织牵拉作用影响，应用逆行髓内钉治疗时，经常出现髓内钉位置偏移股骨干轴线现象，可导致骨折断端在冠状位、矢状位上的成角畸形，不利于骨折功能复位[11-12]。在阻挡钉技术应用前，为获得满意复位、力线，部分医师选择在骨折断端行切开复位，而后行髓内钉固定;或运用骨折断端切开复位钢板内固定，而后再行髓内钉固定。处理方式并不科学，不仅增加了创伤，破坏了骨折断端血运，也导致骨折断端促进骨折愈合的骨形态发生蛋白（BMP）、成纤维细胞生长因子（FGFs）、转化生长因子-β（TGF-β）等微量因子的流失，进而增加了骨折不愈合、内固定失败风险。针对上述问题，可紧靠带锁髓内钉置入1～2枚阻挡螺钉，并确保其垂直于髓内钉冠状面或矢状面，通过缩小骨干髓腔空间，减小髓内钉在髓腔内的摆动，达到稳定骨折断端、纠正骨折断端成角畸形目的[13]。若骨折断端在冠状面及矢状面均存成角畸形，可在两个平面同时置入阻挡螺钉，限制髓内钉在髓腔内的摆动，纠正断端成角畸形，以获得良好的断端复位及股骨力线[14]。
　　然而，并非所有的骨折均应采用该技术，仅在交锁钉插入髓腔后偏离了股骨干轴线，骨折断端存在冠状面、矢状面成角或二者兼具时可以考虑应用，目的在于获得满意的复位、力线。应用该技术时，应注意以下问题：（1）选择不同类型髓内钉治疗时，应充分了解髓内钉的设计特点，否则可能出现断端冠状位、矢状位或者二者兼有的成角畸形，即使运用阻挡钉技术调整畸形，也很难获得满意的复位、力线。（2）导针引导下置入髓内钉后，若发现成角畸形、力线欠佳，运用阻挡钉钉技术时，不必将主钉退至阻挡钉近端，手法复位，并使用4 mm克氏针完全可以达到辅助复位的目的，并可规避主钉进入困难、反复调整阻挡针位置、暴力进钉致阻挡针弯曲等弊端。（3）理论上讲，阻挡钉置于股骨干中轴线两侧的任何部位均可，考虑近端锁钉位置、近端髓腔特点，阻挡钉置于股骨远侧狭窄部与干骺端之间最佳，可有效规避置于骨干部时的皮质劈裂问题。（4）因交锁钉属于弹性固定的范畴，在置入阻挡钉时，应尽可能远离股骨干远端锁钉，避免螺钉过分集中所致的应力集中、骨强度下降的弊端。（5）需要阻挡螺钉辅助复位的患者中，一般存在因肌肉牵拉作用所致断端有成角畸形的趋势，尤其是锁钉同成角畸形在同一平面时，单纯的远近端锁钉不足以对抗肌肉牵拉导致的成角畸形[15]。（6）为规避术后出现断端不稳，降低内固定失败的发生率，建议拔出阻挡针后更换阻挡螺钉，强化髓内钉固定，螺钉长度以穿透两层皮质为宜。
　　在本次研究中，观察组膝关节功能恢复优良率为95.24%，高于对照组的71.43%，骨折愈合时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，阻挡螺钉技术应用于股骨远端骨折治疗中，能够辅助逆行交锁髓内钉复位骨折断端，临床应用价值显著，术后骨折愈合快，安全性高，且膝关节功能恢复良好，建议在临床上进一步推广。
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