人工真皮联合负压引流技术修复糖尿病足创面的疗效研究

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　　[摘要]目的：分析人工真皮+负压引流技术修复糖尿病足创面的疗效。方法：将笔者医院2017年6月-2018年6月收治的90例糖尿病足患者作为研究对象。按随机数表法，分为对照组（45例）和观察组（45例）。对照组给予传统换药治疗，观察组在上述基础上，给予人工真皮+负压引流修复治疗。观察两组患者治疗效果、换药次数、餐后血糖控制、创面准备时间、愈合时间等情况。结果：观察组总有效率为93.3%显著高于对照组的77.8%，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组换药次数、餐后血糖控制时间明显少于对照组，创面准备时间及愈合时间明显短于对照组，而治疗费用则明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。对照组住院时间（52.3±6.6）d，10例患者进行截肢，截肢率为22.2%;观察组住院时间（30.5±5.8）d，3例患者需截肢，截肢率为6.7%，组间比较，差异具有统计学意义（χ2=6.113，P=0.031;t=4.982，P=0.011）。结论：人工真皮+负压引流技术对糖尿病足患者创面修复效果显著，可明显减少换药次数，缩短愈合时间，安全可靠，在临床中值得推广应用。
　　[关键词]人工真皮;负压引流术;糖尿病足;植皮术
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）06-0085-03
　　Abstract： Objective  To analyse curative effect in patients with diabetic foot wounds by dermagraft combined with vacuum assisted drainage. Methods  90 cases of patients were divided into the observation group （45 cases） and the control group （45 cases） from June 2017 to June 2018. The control group was given traditional dressing therapy while the observation group was received dermagraft combined with vacuum assisted drainage. Treatment effect，frequency of dressing change， blood sugar control， time of wound preparation， time of healing time， recurrence rate of two groups were compared. Results  The total effective rate of the observation group was 93.3%，which was significantly higher than 77.8% of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The times of dressing change and postprandial blood sugar control in the observation group were significantly less than those in the control group， and the time of wound preparation and healing was significantly shorter than that in the control group， while the cost of treatment was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.The hospitalization time of the control group was （52.3±6.6）d，10 patients underwent amputation， the amputation rate was 22.2%.The hospitalization time of the observation group was （30.5±5.8）d，3 patients needed amputation， the amputation rate was 6.7%. There were significant differences between groups（χ2=6.113，P=0.031;t=4.982，P=0.011）. Conclusion  The effect on repairing diabetic foot wound was remarkable by dermagraft combined with vacuum assisted drainage which could reduce frequency of dressing change， shorten the time of healing， reduced the recurrence rate. It was reliable and worth to popularize in clinic.
　　Key words： dermagraft; vacuum assisted drainage; diabetic foot; skin grafting
　　糖尿病足多是由于神經病变、血管病变及感染等单个或多个因素引起，使患者出现截肢或死亡现象，严重影响患者生存质量[1]。目前，临床多采用传统换药治疗糖尿病足患者，但其治疗时间较长且得不到预期疗效[2]。近年来，人工真皮+负压引流修复技术被广泛引入到临床中，由于其显著疗效，可明显缩短愈合时间，减少换药次数，降低复发率[3-4]。所以，得到越来越多的青睐。为进一步探究此修复技术对糖尿病足的治疗机制，本研究将笔者医院90例患者作为研究对象，观察其治疗效果，现作如下报道。 　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：将笔者医院2017年6月-2018年6月收治的90例糖尿病足患者作为研究对象。按随机数表法分为对照组和观察组，每组45例。纳入标准：①入院前，患者空腹血糖均在10mmol/L以上;②病程10～20年;③病足足部溃疡分布于足跟、足趾末节、踝关节及趾跖关节等部位。排除标准：①伴有骨髓炎、溃疡恶变或癌性溃疡;②未曾诊断糖尿病者;③糖化血紅蛋白在12%以上。对照组：年龄48～65岁，足部溃疡病程15～102d;观察组：年龄40～70岁，足部溃疡病程16～100d。两组患者性别、年龄、足部溃疡病程及创面面积比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。见表1。
　　
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组：给予传统换药治疗，待患者血糖控制稳定后，清除患者创面的坏死组织，术中对积液及溶解组织进行彻底清除，对坏死软组织及皮肤进行彻底切除，除去坏死骨质，形成新鲜创面。术后给予改善微循环、抗炎等常规换药处理。应用生理盐水或双氧水对创面每天彻底清洗，并用聚维酮碘纱布包扎于创面外部，继续稳定患者血糖水平。
　　1.2.2 观察组：在对照组基础上，给予人工真皮+负压引流技术修复，以真空负压引流覆盖创口，300mmHg（-40kPa），待患者创面感染得到控制且肉芽组织生长后，以人工真皮对创面进行覆盖，外敷无菌棉垫，加压包扎。人工真皮表层硅胶膜于2周后拆除，可见表面部分皮岛及新鲜肉芽形成，创缘上皮明显向中心爬长，创面缩小。清创后，部分患者原有少许骨质或肌腱外露，应用人工真皮后，外露骨质及肌腱最终被肉芽组织覆盖。病情较轻者继续换药至瘢痕愈合;创面较大者肉芽生长满意后行游离植皮术（取自体中厚皮）修复;若无法保肢者则截肢处理。
　　1.3 观察指标：治疗2个月后，观察患者的治疗效果，肢端无发凉现象，创面完全愈合视为显效;肢端存在发凉现象，创面愈合度为85%视为有效;肢端发凉现象毫无改善，创面扩大视为无效[5]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。观察患者换药次数、餐后血糖控制、复发率、截肢率及住院时间等情况。
　　1.4 统计学分析：SPSS 17.0统计软件分析研究结果，计量资料采用t检验处理，以（x?±s）表示;计数资料采用χ2检验处理，以率（%）表示，等级资料采用秩和检验。若P<0.05时，则差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 两组治疗效果比较：观察组总有效率为93.3%显著高于对照组的77.8%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　
　　2.2 两组换药次数、血糖控制、创面准备时间、愈合时间及治疗费用比较：观察组换药次数、餐后血糖控制时间明显少于对照组，创面准备时间及愈合时间明显短于对照组，而治疗费用则明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.3 两组患者切口美观情况比较：对照组住院时间（52.3±6.6）d，10例患者进行截肢，截肢率为22.2%，15例患者积极治疗，待肉芽生长较满意，12例患者瘢痕自行愈合，但愈合后瘢痕明显增生。观察组住院时间（30.5±5.8）d，3例患者需截肢，截肢率为6.7%，41例患者伤口愈合良好，且瘢痕增生不明显。两组患者的截肢率及住院时间比较，差异具有统计学意义（χ2=6.113，P=0.031;t=4.982，P=0.011）。
　　2.4 观察组典型病例：62岁，男性，刚入院时经过两次清创，并截了一个脚趾，大约3周，见图1;进行植皮手术，1周后可见皮片外侧部分坏死，见图2;采用人工真皮移植加邮票植皮再次手术，植皮存活，见图3;换药3周，恢复良好，见图4。
　　3  讨论
　　随着生活环境污染及生活方式的改变，糖尿病发病率呈逐年上升趋势，而糖尿病足则是糖尿病多见并发症之一[6]。据研究，糖尿病足多因感染、神经病变及血管病变等因素引起，严重者可导致患者截肢甚至死亡，对患者的生活及生存质量造成严重影响[5]。目前，临床多采用传统换药治疗，但其效果欠佳且复发率高[7]。近年来，人工真皮+负压引流修复由于具有显著的美容疗效，可明显缩短愈合时间，提高愈合质量。所以，在临床中得到越来越多的应用。
　　本研究结果显示，经人工真皮+负压引流修复后，其患者的换药次数、愈合时间等指标明显降低。这可能因为，临床中普遍采用传统换药修复糖尿病足创面，但其治疗时间可达数周甚至数月，治疗时间明显过长[8]。同时，渗出物容易浸湿敷料，引起创面污染及再感染现象。因此，频繁更换敷料成为传统治疗的弊端，此弊端不仅增加患者疼痛感、医生工作量，而且给患者及家庭造成严重心理负担[9]。患者及医生付出大量精力却得不到满意的结果，最后依然选择截肢等。而负压引流技术将创面与外界以敷料隔绝，防止创面的交叉感染及污染，同时保证持续负压[10]。因为持续负压可吸走创面渗出物，保证创面处于清洁环境，使细菌在创面难以繁殖及生长。所以，新生肉芽组织生长较快，促进创面愈合及改善微循环，减少瘢痕形成，提高美观效果[11]。本研究显示，经人工真皮+负压引流修复后，其患者的治疗有效率明显提高。这是因为，负压引流以生理盐水或双氧水作为创面清洗剂，保持创面湿化，保证创面有充足的供氧量，增加生长因子活性、功能改变及细胞受体结构，促进创面的快速高效愈合[12]。
　　住院时间及截肢率可作为评价修复术预后效果的参考指标。本研究显示，经人工真皮+负压引流修复后，其住院时间明显缩短，且截肢率显著降低。这可能因为，人工真皮由硅胶模及胶原蛋白海绵组成的双层结构移植物[13]。主要成分来源于猪腱的无末端胶原，其抗原性最小。人工真皮在创面贴敷2～3周后，毛细血管及纤维母细胞从周边组织及创面侵入人工真皮的胶原蛋白海绵层，新生的肉芽组织逐渐将降解的胶原蛋白代替[14]。去除创面表面硅胶膜的工作将于植入人工真皮2周后进行，此时可见新鲜肉芽组织在真皮缺损部位基本形成。随后将其植入薄层表皮，可见创面收缩，色素沉着少，瘢痕增生不明显，植皮生长效果良好，对美观效果有较大提高。因此，人工真皮是糖尿病足患者修复创面的较好材料。但是，目前使用该方法的人数较少，主要原因是，部分患者认为材料偏贵，超出承受范围。因此，此类组织工程产品技术需要在日后进一步改善，下调价格，使更多糖尿病足患者可以承受，真正做到节省住院费用、缩短住院时间。例如，人工真皮+负压引流的治疗费用3 000元以上，而常规药物治疗则仅需2 000元左右。而换药次数约为13次，常规药物治疗则需要27次以上，其换药次数显著增多，较繁琐。另外，此方法对于经过清创术后仍有肌腱外露、较多骨折患者，未能使肉芽充分覆盖，因而无法进行植皮术，所以，这类患者需再次高位截肢或行皮瓣移植术修复处理。同时，在使用负压引流过程中存在负压引流硬化、干燥及压缩等问题，使局部引流效果出现不适感及下降趋势，因此，可给予间断局部灌洗以促使材料复张及软化。 　　综上所述，人工真皮+负压引流技术对糖尿病足患者创面修复效果显著，可明显减少换药次数，缩短愈合时间，安全可靠，在临床中值得推广应用。但是，糖尿病足并非是一个单学科的疾病，所以，应采取综合措施进行治疗，这样才能最大限度降低截肢率，达到治愈效果，以保存患者足部功能的目的。
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　　[收稿日期]2018-12-06
　　本文引用格式：鲍琼，李红红.人工真皮联合负压引流技术修复糖尿病足创面的疗效研究[J].中国美容医学，2019，28（6）：85-88.
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