经颅直流电刺激治疗脑卒中后认知功能障碍患者的效果

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　　[摘要]目的 探討经颅直流电刺激（tDCS）对脑卒中后认知功能障碍疗效及预后的影响。方法 选取2016年6月～2018年6月于江门市中心医院住院治疗的80例脑卒中合并认知功能障碍患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。对照组予以神经内科常规药物治疗及康复训练，观察组在此基础上加用tDCS治疗，比较两组患者治疗前后的认知功能状态（LOTCA评分）、工作记忆（WM评分）、疗效及预后情况。结果 两组患者治疗后的LOTCA评分均有提高（P<0.05），且观察组LOTCA评分中的定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维操作评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后的工作记忆准确度和识别准确度高于对照组，反应时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后的预后良好率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 使用tDCS治疗脑卒中合并认知障碍，可有效提高患者认知功能、工作记忆水平，提升疗效、改善预后，值得临床应用推广。
　　[关键词]脑卒中；认知功能障碍；经颅直流电刺激；预后
　　[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（a）-0091-04
　　Effect of transcranial direct current stimulation in the treatment of patients with cognitive dysfunction after stroke
　　CHEN Song-ling1 WANG Jie2 HU Rong-liang1 DENG Xiao-yan1
　　1. Department of Rehabilitation Medicine， Central Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province， Jiangmen 529000， China； 2. Department of Rehabilitation Medicine， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100000， China
　　[Abstract] Objective To explore the effect of transcranial direct current stimulation （tDCS） on the efficacy and prognosis of patients with cognitive dysfunction after stroke. Methods A total of 80 cases of patients with stroke and cognitive dysfunction who were hospitalized in Central Hospital of Jiangmen City from June 2016 to June 2018 were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method， with 40 cases in each group. The control group was given neurological routine drugs and rehabilitation training， and the observation group was given tDCS on this basis. The cognitive functional state （LOTCA score）， working memory （WM score）， efficacy and prognosis were compared between the two groups before and after treatment. Results After treatment， the LOTCA score in the two groups was improved （P<0.05）， and the scores of orientation， visual perception， spatial perception， movement application， visual motor organization and thinking operation of LOTCA score in the observation group were higher than those in the control group， with significant difference （P<0.05）. After treatment， the accuracy of working memory and the recognition accuracy in the observation group were significantly higher than those in the control group， while the reaction time in the observation group was significantly shorter than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. After treatment， the good prognosis rate in the observation group was higher than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion The tDCS in the treatment of stroke patients with cognitive dysfunction can effectively improve the cognitive function and working memory level， enhance the efficacy and improve the prognosis. Thus tDCS is worthy of clinical application and promotion. 　　[Key words] Stroke； Cognitive dysfunction； Transcranial direct current stimulation； Prognosis
　　脑卒中后获得性脑损伤常常导致慢性认知障碍，认知障碍将严重影响脑卒中患者日常生活。有研究显示，超过30%的脑卒中患者在发病3～15个月内都会发生认知功能退化，严重的认知障碍将影响脑卒中患者生存质量及康复疗效[1]。近年来，经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）在人体运动和认知两个领域的作用引起了广泛关注[2]。tDCS通过持续在头皮上施加弱直流电来调制大脑兴奋性，阳极刺激增加神经元放电促进大脑兴奋，阴极刺激降低兴奋，对大脑皮层产生抑制作用[3]。有研究显示，tDCS可改善健康老年人认知、感觉、记忆等功能[4]，但目前鲜有使用tDCS增强卒中患者认知功能的报道。本研究为了解tDCS治疗对认知功能障碍脑卒中患者疗效及预后的影响，对于江门市中心医院住院治疗的脑卒中合并认知功能障碍患者进行tDCS治疗，现报道如下。
　　1资料與方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年6月～2018年6月于江门市中心医院住院治疗的80例脑卒中合并认知功能障碍患者，其中女49例，男31例；年龄39～69岁。纳入标准：①CT证实单侧有脑出血或脑缺血单一病灶，首次发病；②<70岁；③脑卒中后有明显认知障碍（MMSE评分<27分）；④均知情同意。排除标准：①CT显示广泛性卒中病灶；②颅内金属支架置入或心脏起搏器置入；③有癫痫病、神经科疾病史或痴呆症；④完全性失语；⑤注意力维持时间<5 min；⑥拒绝配合此研究者。采用随机数字表法将纳入对象分为对照组和观察组，每组各40例。对照组中，男15例，女25例；年龄39～69岁，平均（56.41±6.24）岁；平均病程（2.75±1.39）个月；脑出血8例，脑梗死32例；病灶部位位于左侧29例，右侧11例。观察组中，男16例，女24例；年龄41～67岁，平均（55.19±6.62）岁；平均病程（2.86±1.28）个月；脑出血12例，脑梗死28例；病灶部位位于左侧31例，右侧9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。部分患者CT影像见图1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2治疗方法
　　对照组予以神经内科常规药物治疗（不服用改善认知功能药物），同时由康复治疗师一对一制订传统康复训练及认知训练计划，康复训练6周为1个疗程，每周5 d，30 min/次，2次/d。观察组在此基础上加用tDCS治疗，经颅直流电刺激器采用ZN8020型智能刺激器（四川智能电子实业公司，成都），刺激电极采用3 cm×7 cm等渗水明胶海绵电极，阳极电极置于前额部，参考电极置于健侧肩部，直流电强度为1.2 mA，20 min/次，1次/d，每周治疗5 d。
　　1.3观察指标及评价标准
　　①比较两组患者治疗前后认知功能评分：采用洛文斯顿（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）认知评定量表对治疗前后两组患者的认知功能状态进行比较，量表包括7大项，20小项，其中定向力为1～8分8级，除物品分类、图形分类为1～5分5级外，视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织时间、思维操作均为1～4分4级，每大项分数越高认知功能越好[5]。②比较两组患者治疗前后工作记忆（working memory）情况：测试包括7个随机数字及其对应的图片，统计测试患者听到数字后对应找出图片的准确性及时间，比较两组患者治疗前后进行数字识别的精确度及反应时间，正确率越高，时间越短，分数越高，工作记忆能力越好[6]。③统计两组患者疗效，临床疗效评价标准如下。患者症状及体征明显缓解为显效，患者症状及体征有所缓解为有效，患者症状及体征无变化或加重为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。④统计两组患者的预后情况。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，两组患者治疗前后的LOTCA分数、工作记忆分数以均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的采用t检验分析差异性，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；治疗后两组患者的疗效及预后情况用n（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者治疗前后LOTCA评分的比较
　　治疗前，两组患者的定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维操作、注意力及关注力评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维操作、注意力及关注力评分高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗后的定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维操作评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的注意力及关注力评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组患者治疗前后工作记忆情况的比较
　　治疗前，两组患者的工作记忆准确度、识别准确度及反应时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组患者的工作记忆准确度和识别准确度高于治疗前，反应时间短于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组的识别准确度高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组患者的识别准确度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者疗效的比较
　　观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。 　　2.4两组预后情况的比较
　　治疗后，观察组的预后良好率高于对照组（P<0.05）（表4）。
　　3讨论
　　人脑工作记忆用于临时存储和处理信息，在长期记忆、语言和执行功能中起着核心作用，脑卒中患者通常会出现工作记忆损害[7]。神经影像学研究显示，与言语工作记忆相关的皮层结构包括前额叶皮层、额眼区、辅助运动区和顶叶皮层，其中背外侧前额叶皮层至关重要[8]。近年来，关于使用非侵入性脑刺激调节大脑皮质兴奋性已有较多报道[9]。最近的研究显示，tDCS通过持续在头皮上施加弱直流电来控制人脑兴奋性可增加运动、视觉和前额皮层兴奋性，提高健康受试者和大脑障碍患者的运动技能、工作记忆和语言流畅性[10]。然而，目前鲜有使用tDCS增强脑卒中患者认知功能的报道。
　　Jo等[11]使用tDCS治疗脑卒中患者工作记忆情况的研究显示，tDCS阳极放置于左背外侧前额叶、阴极放置于右眼眶上区域刺激后，患者工作记忆情况明显改善，其可明显提高识别准确度。本研究中，经tDCS治疗后，治疗组患者的认知功能及工作记忆情况较治疗前明显改善，与相关文献报道基本一致，提示tDCS可明显增强脑卒中后患者工作记忆，分析原因，有神经影像学研究显示，对工作记忆任务的阴性或阳性反映被测者大脑前额叶活动不同。笔者认为，在识别过程中区分目标、非目标刺激，而前额叶皮层参与工作记忆，因此对前额叶皮层刺激可增强工作记忆识别情况[12]。郑杰等[13]通过研究头针与tDCS对脑梗死患者认知障碍影响中发现，经tDCS治疗后，患者认知功能显著高于治疗前且提高幅度大于常规治疗组。本研究中，观察组患者治疗后的认知功能显著改善，与相关文献报道一致。可能原因在于，大脑认知功能障碍主要由于脑部认知结构相关区域异常或病变，神经传导异常等[14]。有研究显示，tDCS阳极刺激改善患者认知功能，是通过提高谷氨酰胺等在胞内含量，改善神经元生理性状，同时不同极性电流持续刺激可改变脑血流量，从而改善脑细胞代谢[15]。方翠霓等[16]使用tDCS治疗脑卒中患者语言功能障碍研究发现，tDCS治疗的有效率明显优于常规治疗。本研究中，观察组的tDCS疗效及预后良好率均高于对照组（P<0.05），与相关文献报道一致，提示tDCS的微弱直流电可使大脑皮层兴奋活跃，同时促进建立新的神经末梢突触，修复神经缺损，帮助建立大脑半球网络平衡。目前的临床研究已经证实，tDCS治疗无较大不良反应，适应人群广泛，操作简单，具有较大康复辅助治疗优势[17-18]。但在本研究中，经tDCS治疗的观察组患者的工作记忆改善情况仅与治疗前有显著差异，与治疗后对照组差异无统计学意义，可能原因在于供试样本较少，下一步研究需扩大样本容量。
　　综上所述，使用tDCS治疗脑卒中合并认知障碍，可有效提高患者认知功能、工作记忆水平，提升疗效、改善预后，值得临床应用推广。
　　[参考文献]
　　[1]曲艳吉，卓琳，詹思延.中国脑卒中后认知障碍流行病学特征的系统评价[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15（12）：1294-1301.
　　[2]汪洁，吴东宇，宋为群，等.双额叶在线经颅直流电刺激对失语症图命名的作用[J].中国康复医学杂志，2014，29（1）：31-35.
　　[3]吴春薇，谢瑛.经颅直流电刺激的研究进展[J].中国康复理论与实践，2015，21（2）：171-175.
　　[4]李小旋，安金，任艳艳，等.无创性经颅刺激与认知功能障碍治疗现状[J].中国全科医学，2017，20（15）：1804-1808.
　　[5]刘畅，吴东宇，敖纯利，等.经颅直流电刺激对基底核区病变后失语症合并认知障碍患者的1例报告[J].中国康复医学杂志，2015，30（9）：954-956.
　　[6]蔡天燕，冉春风，钞强，等.计算机辅助工作记忆训练对脑卒中后认知障碍的影响[J].中国康复，2016，31（5）：377-379.
　　[7]陈正威，张璞，恽晓平.工作记忆训练对脑卒中患者大脑功能激活的影响[J].中国康复理论与实践，2015，21（8）：929-933.
　　[8]李松泽，胡金生，李骋诗，等.孤独症谱系障碍者的视觉-空间工作记忆缺陷及脑机制[J].心理科学进展，2016，24（7）：1050-1064.
　　[9]出江绅一，唐志明.非侵入性脑刺激技术在脑卒中吞咽障碍治疗中的应用[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35（12）：945-948.
　　[10]Tremblay S，Lepage JF，Latulipe-Loiselle A，et al.The uncertain outcome of prefrontal tDCS[J].Brain Stimul，2014，7（6）：773-783.
　　[11]Jo JM，Yun HK，Ko MH，et al.Enhancing the working memory of stroke patients using tDCS[J].Am J Phys Med Rehab，2009，88（5）：404-409.
　　[12]Oliveira JF，Zan o TA，Valiengo L，et al.Acute working memory improvement after tDCS in antidepressant-free patients with major depressive disorder[J].Neurosci Lett，2013，537（6）：60-64.
　　[13]郑杰，曾云，程攀，等.头针与经颅直流电刺激技术对脑梗死患者认知障碍治疗作用的比较研究[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（6）：131-133.
　　[14]刘晶，金香兰，郑宏，等.缺血性脑卒中患者认知功能障碍的影响因素研究[J].中国全科医学，2015，18（12）：1361-1365.
　　[15]Woods AJ，Antal A，Bikson M，et al.A technical guide to tDCS，and related non-invasive brain stimulation tools[J].Clin Neurophysiol，2016，127（2）：1031-1048.
　　[16]方翠霓，方碧蘭，刘佳，等.经颅直流电刺激对脑卒中后语言功能障碍的疗效观察[J].中国基层医药，2017，24（17）：2603-2606.
　　[17]Naylor JC，Borckardt JJ，Marx CE，et al.Cathodal and anodal left prefrontal tDCS and the perception of control over pain[J].Clin J Pain，2014，30（8）：693-700.
　　[18]Molerochamizo A，Alameda JB，Garrido TB，et al.Poststimulation time interval-dependent effects of motor cortex anodal tDCS on reaction-time task performance[J].Cogn Affect Behav Ne，2018，18（1）：167-175.
　　（收稿日期：2018-10-17 本文编辑：祁海文）
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