影像学对进展期胃癌治疗疗效评估方面的研究进展（综述）

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　　【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）06-03--01
　　为了改善胃癌治疗的效果，新辅助化疗作为一个重要元素，已得到越来越多的关注。新辅助化疗治疗进展期胃癌的有效性和安全性得到了大型临床试验的验证，其地位被逐步确立。对于进展期胃癌治疗疗效评评估，目前，临床主要依靠腹部影像学检查（包括CT、MRI、PET/CT、PET/MRI）、超声内镜、腹腔镜探查手术及肿瘤标志物检测等手段评估病情
　　1 超声内镜检查术（EUS）及超声双重造影（DCEUS），
　　目前，EUS 是胃癌术前TNM分期较常用的一种方法。姜跃龙[1]等发现EUS对于进展期胃癌的T分期及淋巴结转移的判断准确性较高，但对侵犯幽门的病变T分期准确性不足。部分研究表明[2]，EUS 对于早期胃癌的分期准确率比进展期胃癌更高。在评价胃癌新辅助化疗疗效时，大部分是比较化疗前后胃癌T、N 分期或肿瘤厚度的变化。化疗后EUS 对进展期胃癌T分期和N分期的准确性较低[3]，但EUS 对T 和（或）N 分期降期的诊断与总生存率及无复发生存率相关，因此，EUS 评价降期可以作为预测进展期胃癌化疗预后的有效指标。EUS 仅从肿瘤T、N 分期和肿瘤厚度的变化对胃癌化疗疗效进行评价，联合其他影像学方法可以提高评价化疗疗效的准确性。
　　DCEUS是在常规超声的基础上，通过静脉注射超声造影剂来增强人体血流散射信号，实时动脉观察组织的微血管灌注信息，以提高病变的检出率并对病变的良恶性进行鉴别，评价器官功能状态的影像学方法。谭蜀川[4]等发现，DCEUS也能对术前进行评估，包括胃癌病灶的位置、厚度、大体分型和T分期。
　　2 计算机断层扫描（CT）
　　在胃癌的诊断和新辅助化疗疗效评价中，临床上采用CT 评价胃癌新辅助化疗疗效评价指标多是比较化疗前、后胃癌T、N、M分期的变化，或应用WHO 标准和RECIST 标准来衡量病变大小变化[5]。但肿瘤对化疗的反应并不仅仅体现在大小改变这一单个参数上，血供减少所造成的肿瘤坏死、囊变及纤维化等均可能是化疗有效的影像学表现。
　　低剂量的CT灌注及灌注参数在对于进展期胃癌的评估也有一定的作用，有研究发现，通过对30个患者根据病例理反应分为有效值组及无效组，血流量（BF）及血容量（BV）在化疗前后有显著的差异，BF以下降12.1%为截断值时候的敏感性为82%，特异性为84%，如果BV以降低32%作为截断值的时候，敏感性为82%，特异性为89%，所以，两个参数的降低率有可能作为血流动力学评估进展期胃癌新辅助化疗疗效的有效指标。能谱CT的碘图碘含量也可以对进展期胃癌新辅助化疗进行疗效评价。CT放射组学方面目前也有一定的进展，有研究者通过对新辅助化疗前未增强、晚期动脉期（AP）和门静脉期（PP）进行上腹部CT检查。在AP和PP中一共提取了19，985个放射学特征。特征选择采用四种方法，分类器模型构建采用八种方法。研究了32种特征选择和分类方法的组合。采用受试者工作特征曲线评价各特征选择与分类方法相结合的能力，预测基于肿瘤回归等级（TRG）的非良反应（non-GR），发现放射CT的影像组学在这方面也有一定的预测作用。
　　3 磁共振成像（MRI）
　　磁共振扩散加权成像（DWI）DWI除了在诊断进展期胃癌的准确性可与CT媲美外，無需造影剂，并能获取定量的数据，在肿瘤细胞凋亡的初期表观弥散系数（ADC）值即有所增加，尤其是在高b 值时治疗的1～2 d 即出现变化，并且与肿瘤生长速度呈显著相关，DWI 能够有效地预测治疗结果及早期监测肿瘤治疗反应;有研究表明MRI增强检查可以更好的显示因血供减少所造成的肿瘤坏死、囊变及纤维化，尤其是DCE-MRI定量分析技术[20]可以进一步获得肿瘤药物代谢动力学参数包括对比剂容量转移常数 （Ktrans）、比例常量（Kep）、渗漏空间（Ve）和对比剂血浆容积（Vp）等，所以可以通过评估不同后处理技术参数反映肿瘤组织对放化疗的敏感性。究其原因，可能其能够定量、无创测量肿瘤血管和肿瘤血管参数有关。
　　4 正电子发射断层成像术（PET/CT）
　　18F-FDG 为功能性显像，它能从代谢的角度对化疗疗效进行评价。发生恶变的细胞其代谢率会明显升高， 正电子发射断层扫描术（PET）正是利用18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）在肿瘤组织中的利用率提高进行显像。目前，PET/CT 多采用比较化疗前、后标准摄取值（SUV）下降程度来评估胃癌新辅助化疗的疗效。有研究表明[6]，在治疗早期肿瘤的代谢即发生变化，肿瘤代谢。的变化要早于肿瘤大小的变化。Schneider PM[7]发现化疗后第一个周期后的反应PET-CT不能准确预测整体病理反应，然而，PET-CT可以可靠地检测到无应答者，并能识别哪些患者应该立即进行切除手术或接受改良的多模式治疗。研究表明PET 可以敏感地检测肿瘤化疗的早期疗效，评价肿瘤对药物的敏感性，指导临床治疗方案的选择。
　　5 PET/MRI
　　将PET（正电子发射计算机断层显像）的分子成像功能与 MRI （核磁共振成像）卓越的软组织对比功能结合起来的一种新技术。它可以对在软组织中扩散的疾病细胞进行成像。目前在胃癌新辅助放疗方面研究相对较少，Lee等[8]对PET∕MRI在胃癌化疗效果预测中的作用，在化疗之前对患者进行PET∕MRI检查，发现K （trans）和iAUC值可作为化疗反应的早期预测标志物。但没有跟其他检查作对比。
　　综上所述，目前影像学有多重技术手段评估转化治疗的疗效，选择正确的评估手段，使进展期胃癌的治疗更加精准及个体化。希望未来有更加多的检查技术及明确的影像参数对进展期胃癌左评估，更早的发现其疗效，为病人带来最大的收益。
　　参考文献
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　　Park SR， Lee JS， KimCG，et al. Endoscopic ultrasound and computed tomography in restaging and predicting prognosis after neoadjuvant chemotherapy in patients with locally advanced gastric cancer [J].Cancer，2008，112（11）：2376- 2378.
　　譚蜀川，罗晓茂，李支尧.双重超声造影在胃癌术前评估中的价值[J]. 现代肿瘤医学，2018（4）：600-603.
　　申屠伟慧，黄品同，鄢曹鑫，等.超声双重造影在进展期胃癌新辅助化疗疗效评价中的价值[J]. 中华超声影像学杂志，2016，25（3）：212-217.
　　Schabel MC. A unified impulse response model for DCE-MRI. Magn Reson Med， 2012， 68（5）： 1632-1646.
　　Schneider P M，Eshmuminov D，Rordorf T， et al. 18FDG-PET-CT identifies histopathological non-responders after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced gastric and cardia cancer： cohort study[J]. BMC Cancer， 2018， 18（1）：548.
　　Lee DH， Kim SH， Im SA， et al. Multiparametric fully― integrated 18―FDG PET∕MRI of advanced gastric cancer for prediction of chemotherapy response： a preliminary study[J]. EurRadiol，2016，26（8）：2771―2778.
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