放弃出院病例的临床特点与质量分析及思考
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【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2019）06-03--01
放弃出院，是指患者本人或其家属明确要求放弃治疗出院，且自愿承担由此带来的风险，医方表示准许并为患者办理了相关出院手续的情况。放弃出院是各级医院及临床医生都可能会面临的现实问题，体现着复杂的医疗技术、医院管理、社会伦理、经济等多方面的综合因素。放弃出院使患者的正常诊疗过程提前终止，可能造成病情反复，延缓康复，甚至死亡，为此分析放弃出院患者的病例临床特点，对其病历内涵质量进行分析与思考，具有现实意义[1]。多年来，病历质控是医疗质量管理的必备内容，以往病历质控的重点在死亡病历、投诉纠纷病历、CD型病历、项目病历，而放弃出院病历没有被重点关注，为此，以“放弃出院患者的病历内涵质量”为切入点，收集某院放弃出院的全部病历，研究分析放弃出院病例的临床特点，特别是通过探讨放弃出院患者中止治疗的原因，针对不足，提出对策，将医疗技术、服务、环境、医患沟通、宣教各方面的质量内涵联系在一起，实现医疗质量的持续改进。
1 资料与方法
1.1 资料来源 通过医院信息系统，将放弃出院人数列为重点监控的医疗数据之一，收集2017 年1 月1 日至2018年8 月31 日放弃出院病例共651例。
1.2 方法 根据患者标识号（ID号）和住院次数在《病案质量管理》软件中调取病历内容， 查阅出院记录中记载的患者出院原因， 选择医生认为病情需要继续住院治疗而患者或家属要求出院的患者进行分析。
2 结果
2.1 治疗结果
2017 年1月1 日至2018年8月31日放弃出院患者数为651例， 占同期出院患者的0.32%，均为患者或家属要求出院或自动放弃离院， 其中经治疗患者，好转率28.4%，未愈率42.9%、无效率15.3%，其他28.7%。
2.2 住院时间 共651例，住院时间24 小时入出院的143例（22%）， 1 天～ 3天出院的127例（19.5 %）， 4 天～ 7 天出院142例（21.8%）， 8 天～ 14 天出院113例（17.4%）， 15 ～30天出院83例（12.7%），30天以上出院43例（6.6%）
2.3 代理放弃治疗签署人 所有患者放弃治疗签署人均为代理人，都不是患者本人。
2.4 全院放弃出院患者病种的分布 见表1
2.5 放弃出院后患者处置构比 见表2
2.6 放弃出院患者医疗质量指标统计 见表3
2.7 放弃出院中止治疗的原因 见表4
2.8 放弃出院病历书写存在的问题 见表5
3 存在的问题
3.1 管理难题
在临床工作中，医生面对患方选择放弃治疗病例的处置，有时是个难题。在《侵权责任法》和相关卫生法规中，都有保护患方的知情权、选择权和决定权的规定。医生拒绝患方放弃治疗，也得不到法律的支持。放弃治疗出院要得到伦理允许，有学者提出要遵循四条原则[2]：1.恪守科學认定原则。需要经过两名以上的主任医生做出明确诊断，认为按照现有的医学发展水平，坚持治疗已经没有临床治疗意义，只能导致卫生资源的浪费和给患者带来巨大的痛苦;2.尊重患方自主原则;3.坚持恰当干涉原则。医生对患方所作出的不利于患者正常治疗、护理的错误决策，有权干涉、制止;对患者出现有害于他人和社会健康权益的行为，有权按相关规定加以制止和纠正;4.遵循必要程序准则。
3.2 医疗行为
3.2.1 现有的医疗技术水平是患者放弃出院的主要原因
放弃出院患者为651人次，其中84.2%的患者因病情危重、现有的医疗技术水平有限放弃出院， 说明医疗技术水平是患者选择医院的重要依据，医院在发展学科建设、专家人才培养等方面应努力打造出自己的品牌，提供精湛的医疗、护理技术， 加强人才队伍建设和专科建设， 提高医院整体的诊疗水平，打造医院品牌，以优质的医疗技术留住患者。
3.2.2 放弃出院患者的病情多较为复杂和严重
此类患者起病急、病情重，医生在接诊第一时间应当全力诊治患者，在病情稳定后向患方详尽交代病情。当患方选择放弃治疗出院时，医生态度审慎，医生要把患者的疾病发展、治疗预后的各种情况的可能性，向患方详细介绍，反复评估病情，专科疾病请相关科室会诊，医生判断患者病情，需要继续住院治疗而患者或家属要求出院，上级医生参与患方沟通，确认患方完全知情，患方要规范签署相关的医疗文件，同时要求医院做好危重住院患者及家属的健康教育和医患沟通工作，使患方对疾病病程有一个正确的认识，符合出院的条件时再出院，从而降低患者自动出院率。
3.2.3 放弃出院患者的住院时间短
放弃出院者中有63.3%的人住院时间在7 天以内， 这就提示医生与患者及家属的沟通工作要从入院即开始， 介绍的内容除了治疗药物和检查外，还应包括疾病知识和康复指导， 使患者及家属了解相关知识， 更好的配合治疗。
3.2.4 其他原因
3.2.4.1 患方因经济困难、医疗费用较高，对治疗缺乏信心等原因，要求放弃出院占4.76%
有文献报道，在我国，患方选择放弃治疗的常见原因是无力承担经济负担[3]。但随着我国社会医疗保险的广泛覆盖，民众医疗保障的提高，因医疗费用负担过重而放弃治疗的患者将减少。
3.2.4.2 放弃出院回家终老是当地部分危重患者的乡村民俗、传统习惯。当地有死于乡外、不能回家安葬的习俗，受当地农村传统习俗的影响， 部分年老、危重患者自觉病情危重、疗效甚微，不愿死在医院内，或其家属因患者病情无法医治而自愿要求放弃出院、回家终老，因而放弃治疗是否完全符合患者本人的意愿，易引发争议[4]。针对这种情况， 在尊重患方选择的前提下，医护人员应协助指导患者家属做好临终关怀， 尽可能减少患者的痛苦， 让其平静安详的离开人世。但对有治疗希望而家属自愿放弃出院回家者， 医方应给予劝阻。
3.2.5 医患沟通欠缺占1.23%
随着现有医疗环境的原因、医患关系紧张，加之患方对本身疾病和诊疗方案、效果及预后缺乏一定的了解或存在一定的顾虑， 如果医护人员缺乏耐心细致解释，就容易使患方产生不信任感， 出现以各种理由要求出院。这就要求医生要把患者的疾病发展、治疗预后的各种情况的可能性，向患方详细介绍，反复评估病情，专科疾病请相关科室会诊，判定是否符合放弃治疗标准，上级医生参与患方沟通，确认患方完全知情，患方要规范签署相关的医疗文件[5]。
综上所述，针对放弃出院的患者， 医院通过加强健康教育和医患沟通，合理用药、合理检查、合理收费，降低平均住院日，减轻患者的负担，创建自己独特的服务文化，走品牌经营之路，不断提高服务质量和相信医院的实力，达到减少放弃出院的目标，同时建议完善社会救助机制，包括政府的救助体系和社会慈善捐助，使部分有希望诊治、经济困难的病人能得到及时救治，建立放弃出院服务水平，为患者提供优质的医疗服务， 使患者相信医院的医疗技术，患者的管理档案制度，加强院内核心制度管理，重视出院病情的观察、判断与治疗，加强病情的沟通、解释，知情签字，尽量随访每位放弃出院患者，做好出院后的康复指导及后续处理等。总之，只有不断提高医疗质量， 改善服务态度， 改善医院环境， 创造医院品牌， 树立医院良好形象， 才是最终降低患者放弃出院的重要措施。
参考文献
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肖健，严金海.关于代理放弃治疗伦理依据的探析：由天津肛闭女婴事件引发的思考[J].医学与哲学：人文社会医学版，2011，32（1）：27-28
许子彬，陆燕华.急诊死亡病例放弃治疗原因分析及临床实践[J].医学与哲学：2013.10（34）：44-49
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