血栓弹力图在危重症患者血液滤过治疗中的指导作用研究
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【摘要】 目的 分析血栓弹力图在危重症患者血液滤过治疗中的指导作用。方法 120例行血液滤过治疗的危重症患者， 分别在滤前压100 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）和200 cm H2O两个时间点行血栓弹力图和凝血常规检查， 比较在两个时间点患者的血栓弹力图指标反应时间（R）、凝固时间（K）、α角、曲线最宽距离（MA）和凝血综合指数（CI）状况， 常规凝血指标凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、D-二聚体（D-D）和纤维蛋白原（FIB）水平。然后分析患者的血栓弹力图和常规凝血各指标同血小板数量的相关性。结果 滤前压200 cm H2O时间点患者的INR明显高于滤前压100 cm H2O时间点， R、K明显长于滤前压100 cm H2O时间点， 差异具有统计学意义（t=4.255、8.381、12.121， P<0.05）;滤前压200 cm H2O和100 cm H2O两个时间点， 患者PT、APTT、D-D和FIB水平比较差异无统计学意义（t=1.947、0.581、1.015、1.721， P>0.05）;滤前压200 cm H2O时间点， 患者的α角、MA明显小于滤前压100 cm H2O时间点， CI明显低于滤前压100 cm H2O时间点， 差异具有统计学意义（t=10.053、4.715、8.180， P<0.05）。患者的血小板数量同PT、INR、R、α角呈明显负相关（r=-0.268、 -0.307、-0.224、-0.648， P<0.05）;患者的血小板数量同K、MA和CI呈明显正相关（r=0.637、0.483、0.450， P<0.05）;患者的血小板数量同APTT、FIB和D-D无明显相关性（P>0.05）。结论 应用血栓弹力图可灵敏地反映机体的凝血状况， 有效地指导危重症患者行血液滤过治疗。
【关键词】 危重症;血栓弹力图;凝血;血液滤过
目前， 血液滤过治疗是临床中脓毒症、肾功能衰竭等危重症患者常用治疗方法， 既往研究发现该疗法可明显缓解脓毒症患者的器官衰竭， 调节免疫功能[1]。由于危重症患者的内环境稳态不佳， 在血液滤过时需给予有效地抗凝治疗， 以便于保证液体的充分滤过和溶质清除率， 同时可延长滤器的使用期限。目前， 常用的抗凝方法为普通肝素， 同时根据患者的常规凝血指标评估患者的抗凝程度。但是， 在临床治疗中发现部分患者仍会发生脏器出血等并发症[2]， 从而影响患者血液滤过治疗的实施和效果。因此， 探讨评估患者抗凝程度的指标成为临床研究的热点之一。血栓弹力图可从血小板聚集、凝血、纤溶的动态反映机体的血凝状况， 但是以往研究该方法对危重症患者血液滤过治疗中凝血程度的指导作用较少。针对该问题， 本院收集行血液滤过治疗的危重癥患者120例进行研究， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集本院2017年2～9月行血液滤过治疗的危重症患者120例作为研究对象， 纳入标准：①急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分≤5分;②确诊属于脓毒症或感染性休克[3];③适用于血液滤过治疗;④知情同意。排除标准：①合并恶性肿瘤、活动性出血疾病、肝功能衰竭者;②近期给予免疫抑制剂肿瘤者。患者中男69例， 女51例;年龄47～86岁， 平均年龄（69.03±8.22）岁。
1. 2 方法 全部患者在血液滤过治疗治疗时均给予同等量肝素抗凝， 分别在滤前压100 cm H2O和滤前压200 cm H2O两个时间点， 抽取患者本身及血液滤过动静脉端血液， 行血栓弹力图检查和凝血常规检查， 记录并比较分析在两个时间点患者的血栓弹力图R、K、α角、MA和CI指标状况， 常规凝血指标PT、APTT、INR、D-D和FIB水平， 分析血栓弹力图和常规凝血各指标同血小板数量的相关性。
1. 3 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;变量间相关性分析采取Pearson相关分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 患者在不同时间点的血栓弹力图和常规凝血各指标比较 滤前压200 cm H2O时间点患者的INR明显高于滤前压100 cm H2O时间点， R、K明显长于滤前压100 cm H2O时间点， 差异具有统计学意义（t=4.255、8.381、12.121， P<0.05）;滤前压200 cm H2O和100 cm H2O两个时间点， 患者PT、APTT、D-D和FIB水平比较差异无统计学意义（t=1.947、0.581、1.015、1.721， P>0.05）;滤前压200 cm H2O时间点， 患者的α角、MA明显小于滤前压100 cm H2O时间点， CI明显低于滤前压100 cm H2O时间点， 差异具有统计学意义（t=10.053、4.715、8.180， P<0.05）。见表1。
2. 2 患者的血小板数量同血栓弹力图和常规凝血各指标的相关性分析 患者的血小板数量同PT、INR、R、α角呈明显负相关（r=-0.268、-0.307、-0.224、-0.648， P<0.05）;患者的血小板数量同K、MA和CI呈明显正相关（r=0.637、0.483、0.450， P<0.05）;患者的血小板数量同APTT、FIB和D-D无明显相关性（P>0.05）。见表2。
3 讨论
在血液滤过治疗中， 以往一般借助于常规凝血指标来评估患者的血凝状态， 但是该类指标仅反映机体血液中纤维素的水平， 对患者潜在出血风险的评估作用不佳。在本研究中， 滤前压200 cm H2O时间点患者的INR明显高于滤前压 100 cm H2O时间点， R、K明显长于滤前压100 cm H2O时间点， 差异具有统计学意义（t=4.255、8.381、12.121， P<0.05）;滤前压200 cm H2O和100 cm H2O两个时间点， 患者PT、APTT、 D-D和FIB水平比较差异无统计学意义（t=1.947、0.581、1.015、1.721， P>0.05）;滤前压200 cm H2O时间点， 患者的α角、MA明显小于滤前压100 cm H2O时间点， CI明显低于滤前压100 cm H2O时间点， 差异具有统计学意义（t=10.053、4.715、8.180， P<0.05）。患者的血小板数量同PT、INR、R、α角呈明显负相关（r=-0.268、-0.307、-0.224、-0.648， P<0.05）;患者的血小板数量同K、MA和CI呈明显正相关（r=0.637、0.483、0.450， P<0.05）;患者的血小板数量同APTT、FIB和D-D 无明显相关性（P>0.05）。可见常规凝血指标对危重症患者凝血状况的监测效果不佳， 而应用血栓弹力图可灵敏地反映机体的凝血状况， 可有效地指导危重症患者行血液滤过治疗。刘远志等[4]的研究中发现， 血栓弹力图指标在连续性血液滤过时能在更短时间内提示肝衰竭患者凝血功能的恶化， 这同本研究的结果一致。血栓弹力图根据细胞学和血液凝集的动态过程进行检测， 细胞凝集速度、程度和纤维蛋白状况等各因素均会影响该检查的不同指标[5]， 从而保证了该检查方法的灵敏度。应用血栓弹力图方法能在常规凝血指标尚无异常情况下早期发现凝血功能障碍问题， 在评估危重症患者血凝程度方面准确性和敏感性更高[6]， 有助于临床在血液滤过治疗中及时调整抗凝药物的用量， 从而避免因凝血或出血反应而影响治疗。但是， 本研究样本量偏低， 今后还应扩大样本量进行大规模研究， 探讨血栓弹力图的可行性。
综上所述， 应用血栓弹力图可灵敏地反映机体的凝血状况， 可有效地指导危重症患者行血液滤过治疗， 值得临床 推广。
参考文献
[1] 申庆民， 李文雄， 赵松， 等. 持续静脉-静脉血液滤过治疗对早期严重脓毒症患者细胞免疫功能的影响. 中华卫生应急电子杂志， 2016， 2（2）：100-103.
[2] 古丽巴哈尔. 不同抗凝方法治疗连续性血液净化治疗脓毒症患者效果及对其凝血功能的影响分析. 世界最新医学信息文摘， 2018， 18（10）：36， 45.
[3] 张铁凝， 刘春峰. 2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读. 中国小儿急救医学， 2017， 24（3）：186-194.
[4] 刘远志， 李鹏， 张月宁， 等. TEG对比常规凝血检查在血浆置换和连续性血液净化治疗肝衰竭中的应用. 医学研究杂志， 2016， 45（9）：122-125， 129.
[5] 黎安玲， 陈薇， 廖凡路， 等. 血栓弹力图应用于肝移植患者围手术期凝血功能的评价. 海南医学， 2018， 29（10）：1394-1396.
[6] 王宝燕， 郭斌， 万春晶， 等. 血栓弹力图在危重患者救治中的应用评价. 临床血液学杂志：输血与检验， 2014（2）：274-276.
[收稿日期：2018-08-14]
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