血栓弹力图在急诊颅脑损伤患者凝血功能障碍及病情程度判断中的应用价值

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　　[摘要]目的 探討血栓弹力图（TEG）在急诊颅脑损伤患者凝血功能障碍及病情程度中的判断价值。方法 将佛山市三水区人民医院急诊科2016年1月～2017年6月收治的90例急诊颅脑损伤患者作为研究对象，90例颅脑损伤患者经TEG的凝血综合指数（CCI）判断后，将患者分为高凝组（n=50）、低凝组（n=11）、正常组（n=29）。90例颅脑损伤患者经格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分评定颅脑损伤病情程度，将患者分为重度组（n=32），中度组（n=42），轻度组（n=16）。分别检测血浆凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白降解产物（FDP）及D-二聚体（D-D）水平，测量TEG的反应时间（R）、凝固时间（K）、血栓最大幅度（Ma）、凝固角（α）、凝血块强度（G）及凝血综合指数（CCI），对比TEG与凝血检测结果。结果 高凝组的R、K时间显著短于低凝组及正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；高凝组的Ma、α、G显著高于低凝组及正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；高凝组的FDP显著高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；高凝组的D-D显著高于低凝组及正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；重度组的R、K时间显著短于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）；重度组的Ma、α、G、D-D显著高于中度及轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 血栓弹力图与常规凝血指标比较，可更好地区分急诊颅脑损伤的病情程度，可更快及准确地了解凝血功能状况。
　　[关键词]急诊颅脑损伤；血栓弹力图；凝血功能障碍；病情程度
　　[中图分类号] R457.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0008-05
　　Application value of thromboelastography in coagulation dysfunction and judgment of severity of illness of patients with emergency craniocerebral injury
　　ZOU Hai-jun CHEN Chen LI Tian-xing
　　Department of Emergency， People′s Hospital in Sanshui District of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528100， China
　　[Abstract] Objective To explore the value of thromboelastography （TEG） on judgment of coagulation dysfunction and the severity of illness in emergency traumatic brain injury. Methods A total of 90 patients with emergency traumatic brain injury admitted from January 2016 to June 2017 from People′s Hospital in Sanshui District of Foshan City were selected as subjects. Ninety patients with craniocerebral injury were divided into high coagulation group （n=50）， low coagulation group （n=11） and normal group （n=29） by TEG comprehensive coagulation index （CCI）. The severity of craniocerebral injury was assessed by Glasgow coma index （GCS） score in 90 patients， who were divided into severe group （n=32）， moderate group （n=42） and mild group （n=16）. Plasma prothrombin time （PT）， thrombin time （TT）， activated partial thrombin time （APTT）， fibrin degradation product （FDP） and D-dimer （D-D） were detected. TEG reaction time （R）， coagulation time （K）， maximum thrombus size （Ma）， coagulation angle （α）， clot strength （G） and coagulation composite index （CCI） of TEG were measured. TEG and clotting test results were compared. Results The R and K time of the high coagulation group were significantly shorter than those of the low coagulation group and the normal group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Ma， α and G in the high coagulation group were significantly higher than those in the low coagulation group and the normal group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. FDP in the hypercoagulation group was significantly higher than that in the normal group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The D-D of the high-coagulation group was significantly higher than that of the low-coagulation group and the normal group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. R and K time of the severe group were significantly shorter than those of the mild group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Ma， α， G， D-D in the severe group were significantly higher than those in the moderate group and mild group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional coagulation indexes， the TEG can better distinguish the severity of emergency craniocerebral injury and understand the status of coagulation function more quickly and accurately. 　　[Key words] Emergency brain injury； Thromboelastography； Coagulation dysfunction； Severity of illness
　　颅脑损伤是指暴力作用于头颅引起的损伤，包含头部软组织损伤、颅骨骨折及脑损伤 ，其中脑损伤预后较差，应引起特别警惕。颅脑损伤后凝血功能紊乱是凝血系统异常激活所引起，临床40%～80%的颅脑损伤患者先出现血液高凝状态，后出现继发纤溶亢进[1-2]。血液高凝状态易引起血栓，且高凝状态下血液粘稠、血液减缓，脑组织微循环障碍加重颅脑损伤，不利于预后，继发性纤溶亢进则可引发脑出血，因而颅脑外伤后凝血功能障碍对患者预后产生不利影响。凝血功能五项指标：血浆凝血酶原时间（plasma prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）及D-二聚体（D-dimer，D-D）是常用的凝血功能障碍判断指标，上述指标测定耗时较长，操作繁琐，且仅涉及离体血浆凝血级联反应中的部分步骤，无法全面反映大量失血后的凝血功能实际情况[3]。血栓弹力图（thromboelastography，TEG）可动态、完整地监测凝血及纤维蛋白溶解全过程，辨别异常出血是否存在。中华医学会严重创伤输血专家共识[4]、欧洲麻醉学会“围术期严重出血管理指南”[5]均推荐对严重创伤患者采用TEG判断凝血功能状况，指导输血。本研究探讨了TEG与常规凝血五项指标在急诊颅脑损伤患者凝血功能障碍及病情严重程度中的判断价值，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　将佛山市三水区人民医院急诊科2016年1月～2017年6月收治的90例急诊颅脑损伤患者作为研究对象，患者均符合以下纳入标准：①患者颅脑外伤病史，经头颅CT明确诊断颅脑损伤；②患者颅脑外伤入院时间<24 h；③患者入院后格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分为3～14分；④患者的年龄≥18岁。排除标准：①患者有先天性凝血功能障碍；②肝功能原发性损伤者；③长期酗酒者；④伴有胸腹损伤等严重复合伤者；⑤颅脑损伤3个月内服用抗凝药物者，如阿司匹林、肝素或维生素K拮抗剂等；⑥采血送检前输注全血、血浆、冷沉淀、血小板、抗纤溶治疗者。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。
　　90例颅脑损伤患者经TEG的凝血综合指数（coagulation composite index，CCI）判断后，将患者分为高凝组（n=50）、低凝组（n=11）、正常组（n=29）。高凝组患者中，男27例，女23例；年龄24～70岁，平均（42.82±7.65）岁；颅脑损伤原因：交通事故32例，重力打擊7例，高处坠落5例，其他6例；受伤至入院时间4～15 h，平均（8.72±2.61）h；损伤类型：脑挫伤24例，硬模下血肿13例，硬膜外血肿8例，蛛网膜下腔出血5例。低凝组患者中，男7例，女4例；年龄19～65岁，平均（42.08±7.80）岁；颅脑损伤原因：交通事故6例，重力打击2例，高出坠落2例，其他1例；受伤至入院时间3～12 h，平均（8.30±2.75）h；损伤类型：脑挫伤5例，硬模下血肿2例，硬膜外血肿3例，蛛网膜下腔出血1例。正常组患者中，男17例，女12例；年龄20～68岁，平均（41.85±7.90）岁；颅脑损伤原因：交通事故18例，重力打击6例，高处坠落3例，其他2例；受伤至入院时间2～13 h，平均（8.09±2.83）h；损伤类型：脑挫伤16例，硬模下血肿7例，硬膜外血肿4例，蛛网膜下腔出血2例。不同凝血功能障碍三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　90例颅脑损伤患者经GCS评定颅脑损伤病情程度，将患者分为重度组（n=32）、中度组（n=42）、轻度组（n=16）。重度组患者中，男18例，女14例；年龄22～70岁，平均（42.55±8.05）岁；颅脑损伤原因：交通事故19例，重力打击6例，高处坠落4例，其他3例；受伤至入院时间3～15 h，平均（8.56±2.83）h；损伤类型：脑挫伤16例，硬模下血肿8例，硬膜外血肿5例，蛛网膜下腔出血3例。中度组患者中，男24例，女18例；年龄19～68岁，平均（42.32±7.68）岁；颅脑损伤原因：交通事故29例，重力打击6例，高处坠落4例，其他3例；受伤至入院时间2～13 h，平均（8.47±2.76）h；损伤类型：脑挫伤24例，硬模下血肿10例，硬膜外血肿6例，蛛网膜下腔出血2例。轻度组患者中，男9例，女7例；年龄20～66岁，平均（42.40±7.74）岁，颅脑损伤原因：交通事故8例，重力打击3例，高处坠落2例，其他3例；受伤至入院时间2～14 h，平均（8.27±2.68）h；损伤类型：脑挫伤5例，硬模下血肿4例，硬膜外血肿4例，蛛网膜下腔出血3例。不同颅脑损伤程度三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2仪器及检测方法
　　1.2.1凝血功能五项指标检测 入组后即刻采集患者的外周静脉血7 ml，分装2支抗凝试管内（1支含静脉血5 ml，1支含静脉血2 ml），送至检验科，2 ml静脉血采用3000 r/min离心10 min，获取血浆后测定凝血功能相关指标，如PT（正常范围：11.0～14.0 s）、TT（正常范围：14～21 s）、APTT（正常范围：28.0～40.0 s）、FDP（正常范围：2.00～4.00 g/L）及D-D（正常范围：<0.4 mg/L），测定仪器为法国GTAGO公司生产的全自动血凝分析仪，D-D检测采用免疫比浊法。 　　1.2.2 TEG检测 TEG检测仪器为美国生产的Haemoscope 5000 series，该仪器主要由盛血被及圆柱轴两部分组成。配套试剂为：TEG普通杯，0.2 mol/L氯化钙，高岭土激活剂，采集颅脑损伤患者静脉血5 ml置于枸橼酸钠抗凝剂的真空管中，吸取1000 μl加入高岭土激活剂的样品杯张红，混合均匀后待用，将普通检测杯置于检测仪器的检测架上，后向杯内注入0.2 mol/L的氯化钙20 μl，添加500 μl高岭土激活样品。完成后将仪器的控制杆移至Test位置，点击开始实施检测。检测前的相关操作要求在1 min内完成，预防检测操作时间过程影响组织凝血活酶时间。
　　1.3观察指标及评价标准
　　TEG相关参数主要包括：①反应时间（R值）。从血注入容器到开始发生凝固的时间，R值正常范围为5～10 min；②凝固时间（K值）：R值终点到曲线幅宽达20 mm处所需时间，K值正常范围为1～3 min；③血栓最大幅度（Ma）。相当于血栓的最大坚固度，Ma正常范围为50～70 mm；④凝固角（α值）。凝血酶形成的速度，正常范围为53°～72°。⑤凝血块强度（相当血栓硬度，G）。当Ma值确定后，G值已被仪器自动确认，G值正常范围为4.5～11.0。凝血功能障碍，经TEG仪器自动读取的CCI指数判断凝血功能障碍，正常CCI为-3～+3，低凝为CCI<-3；高凝为CCI>+3。颅脑损伤程度：采用GCS评分评估，其中包括睁眼反应（4分）、语言反应（5分）和肢体运动（6分）三个方面，其三个方面的分数加总即为昏迷指数。轻度颅脑损伤是指GCS评分13～14分；中度颅脑损伤是指GCS评分9～12分；重度颅脑损伤是指GCS评分3～8分。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA）检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1不同凝血功能障碍组TEG与凝血检查指标的比较
　　高凝组的R、K时间显著短于低凝组及正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；高凝组的Ma、α、G显著高于低凝组及正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；高凝组的FDP显著高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；高凝组的D-D显著高于低凝组及正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；高凝组的PT短于低凝组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　低凝组的R、K时间长于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；低凝组的Ma、α、G低于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；低凝组的FDP、D-D与正常组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；低凝组的PT长于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　高凝组、低凝组及正常组整体及组间两两的TT、APTT比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2不同颅脑损伤组TEG与凝血检查指标的比较
　　重度组的R、K时间显著短于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）；重度组的Ma、α、G、D-D显著高于中度组及轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　中度组的R时间短于轻度组，差異有统计学意义（P<0.05）；中度组的Ma、α、G高于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）；中度组的K、D-D与轻度组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　重度组、中度组及轻度组整体及组间两两的PT、TT、APTT、FDP比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　3讨论
　　颅脑损伤后凝血功能障碍的相关研究可了解颅脑损伤后凝血、纤溶规律，周围组织微血栓、微血管出血等循环障碍，对于减少继发性脑损伤，改善预后，降低死亡率有重要帮助。TEG在凝血功能障碍判断中有重要价值，Mann等[6]测定R、K、MA、α、G、CCI指标与流式细胞仪测定结果具有良好的相关性。Stein等[7]对急性颅脑损伤患者伤后早期（<24 h）采用TEG测定相关指标发现，伤后1～4 h凝血系统开始出现变化，4～12 h多数患者表现为血液高凝状态，R、K显著下降，MA、α显著上升。陈诚等[8]对颅脑损伤24 h内TEG测定后发现，R、K、MA、α、G、CCI指标在高凝状态、低凝状态、正常凝血功能比较，具有显著的统计学意义（P<0.05）。本研究结果提示，高凝组的R、K时间显著短于低凝组及正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；高凝组的Ma、α、G显著高于低凝组及正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；高凝组的FDP显著高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；高凝组的D-D显著高于低凝组及正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。低凝组的R、K时间长于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；低凝组的Ma、α、G低于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）；低凝组的FDP、D-D与正常组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；低凝组的PT长于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明TEG下的R、K、MA、α、G、CCI指标在颅脑损伤凝血功能障碍判断效果更为理想，颅脑损伤后早期血液低凝状态发生率不高，主要表现为MA、α低于正常，R、K时间高于正常，反映了纤维蛋白凝块形成、加固的速度及与血小板相互连接的动力特征低于正常，其原因可能为：①激发性纤溶亢进；②血小板数量快速下降、功能明显降低；③严重感染引发骨髓内巨核细胞成熟障碍，导致血小板合成受阻。
　　本研究结果显示，重度组的R、K时间显著短于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）；重度组的Ma、α、G、D-D显著高于中度及轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）；中度组的R时间短于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）；中度组的Ma、α、G高于轻度组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明TEG判断急诊颅脑损伤病情程度的性能优于凝血指标。Ives等[9]对118例急诊颅脑损伤患者采用TEG诊断凝血障碍及指导治疗发现，纤溶亢进是早期颅脑损伤患者死亡的重要危险因素（OR=25.0，95%CI：2.8～221.4，P=0.004）。Davis等[10]的研究发现，D-D升高及血小板减少是颅脑损伤后脑出血的高风险因子。D-D的明显升高与广泛脑挫裂伤或颅内血肿存在的重度颅脑损伤有关，其反应了血液高凝状态[11-12]，这种高凝状态导致凝血因子大量消耗，出血风险明显增加。重度颅脑损伤后引起的血小板功能障碍主要表现为α、G的明显上升、R、K时间的明显下降，最易引起脑出血、脑疝、脑中线位移、凝血功能障碍、血栓等并发症[13-16]。 　　相对于传统的凝血功能检查，TEG具有用时短（10～15 min）的优点，TEG在急诊创伤中的指导输血与常规输血，可减少血液制品的应用量，且可更及时、更有针对性地指导大输血、补充血制品和抗纤溶治疗，采用TEG指导重度颅脑损伤患者围手术期凝血功能监测，可指导输血，降低颅内损伤后出血的发生率。但TEG在临床上仍旧存在一定的不足：①TEG无法检测血小板与血管内皮的相互作用，低温环境下TEG无法真实反映患者的凝血功能[17]；②TEG的正常参考范围可能与性别、种族、地区、基线身体状况[体重、身体质量指数（body mass index，BMI）等]有关[18-20]，TEG用于指导凝血功能障碍治疗及病情判断仍旧需要进一步完善。
　　综上所述，TEG在急诊颅脑损伤患者凝血功能障碍及病情程度判断性能要优于常规凝血功能指标，临床上采用TEG指标可更好的明确急诊颅脑损伤患者的凝血功能状况，指导输血治疗。
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　　（收稿日期：2018-06-11 本文编辑：孟庆卿）
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