主动脉夹层的治疗研究进展

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　　 【摘要】 主动脉夹层作为临床常见的危重心血管疾病，其具有病情凶险、死亡率高等特点，已引起国内外学者的广泛关注和重视。本文从主动脉夹层流行病学、临床表现、治疗方法做一综述，以期为类似研究提供一定的参考。
　　 【关键词】 主动脉夹层; 临床表现; 治疗
　　 【Abstract】 Aortic dissection，as a common clinical critical cardiovascular disease，has the characteristics of dangerous condition and high mortality，which has attracted extensive attention and attention of scholars at home and abroad.This article reviewed the epidemiology，clinical manifestations and treatment of aortic dissection in order to provide some reference for similar studies.
　　 【Key words】 Aortic dissection; Clinical manifestation; Treatment
　　 First-author’s address：First People’s Hospital of Nanning，Nanning 530022，China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.12.044
　　 主动脉夹层就是指主动脉内膜撕裂，循环过程中血液自裂口进入主动脉肌壁中，引起血管壁分层的一种疾病[1-2]。主动脉夹层具有起病突然的特点，部分患者在起病后并未明确短暂的发病过程，临床表现为剧烈疼痛、压迫等症状，部分患者发病后，因存在大量出血、肾脏持续性缺血等症状引发致命性并发症而迅速死亡。近些年，由于广大居民生活水平的提升及饮食结构改变，其发病率展现出不断上升的趋势，虽然该病症死亡率较之前相比明显下降，但还无法获得满意的效果。近些年，随着医疗诊断技术的发展，诊断该病症已无多大问题，但其治疗方面的问题，如何有效根治也是有待解决的问题。
　　1 主动脉夹层流行病学及临床表现
　　 根据国外学者研究成果可知，主动脉夹层每一年发病率为每百万人中出现5～30例，而急诊中由于胸背痛就诊者中主动脉夹层约为0.5%[3]。陈昭然等[4]研究指出，近侧、远侧主动脉夹层发病高峰年龄分别为50～55、60～70岁，而在主动脉夹层患者中，62%～78%患者存在高血压。主动脉夹层与其他心血管事件相同，发病展现出时间性、季节型特征，主要好发时间段为一天的早晨6～10点及下午2～4点，且冬春季节发病率明显高于夏季[5-6]。
　　 疼痛作为主动脉夹层发病初期最常见、突出的症状，约有96%的患者会在一开始达到高峰疼痛，展现出撕裂样或刀割样疼痛，且难以忍受[7]。因主动脉夹层发病部位存在差异及病变血管受到扩展，疼痛部位分布在胸部、腹部、背部等，这些疼痛点会有所转移。徐昶等[8]研究表明，主动脉夹层展现出多样化症状特点，患者首发症状主要是背痛、腹痛等，且A型夹层多于B层，首发症状与原破口位置、撕裂范围有一定的规律型，有利于初步诊断疑似主动脉夹层患者。
　　 不得不说，夹层小部分或者完全阻塞任何一支的动脉分支，会导致出现脏器急性缺血或者坏死症状。而主动脉夹层血肿情况会累及到冠状动脉开口，会发生心肌缺血或者梗死，当累及至主动脉瓣根部，则会出现严重的心力衰竭或主动脉瓣返流情况;累及到头臂干时，会发生比较严重的脑缺血发作或者脑卒中;当累及至支气管动脉，则出现肺梗死或者肺缺血疾病;当累及至腹腔动脉，则发生广泛的消化道缺血或者梗死，严重者出现脾、肠及其肠系膜上动脉缺血或坏死[9-11]。由此可知，早期识别主动脉夹层临床特征在于：疼痛;患者大多伴有面色苍白、焦虑不安、四肢湿冷等休克的表现，但血压正常甚至升高，这种症状对临床诊断主动脉夹层有良好的提示作用[12]。有调查指出，38%患者会出现双侧周动脉、股动脉搏动不对称情况，或者两臂之间的血压存在较大差别，或上肢与下肢血压差距缩小，这也是主动脉夹层临床特点之一[13]。
　　2 主动脉夹层的分型
　　 主动脉夹层主要依据夹层的解剖形态，即破口的位置和主动脉受累范围进行分类，最常见的为Debakey分型和Stanford分型两种分类方法。Debakey分型是根据破口的位置和主动脉受累范围进行分类，Ⅰ型：破口位于升主动脉，近端累及升主动脉，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉;Ⅱ型：破口位于升主动脉，夹层仅限于升主动脉，未累及主动脉弓和降主动脉;Ⅲ型：破口位于左侧锁骨下动脉开口远端，向下累及降主动脉、腹主动脉。Stanford分型仅根据升主动脉是否受累进行分类，A型：夹层累及升主动脉，不论破口位置在何处;B型：夹层只累及左锁骨下动脉开口远端，近端未受累及。临床实践中常采用Stanford分型的方法，指导治疗方案的选择和判断治疗的预后。
　　 孙立忠等[14]根据我国病例的特点，在Stanford分型基础上对主动脉夹层进行了细化分型，便于指导术前手术时机的选择，以及制定手术方案和初步判断预后。对于Stanford A型夹层，根据主动脉根部病变的情况，细分为A1、A2、A3型三种类型。再根据主动脉弓部病变情况，分为复杂型（C型）和单纯型（S型）兩种。而对于Stanford B型夹层，则根据主动脉扩张（≥4.0 cm）部位，分成B1、B2、B3型三种类型。然后根据主动脉弓部是否受累及，分为复杂型（C型）和单纯型（S型）两种。最后根据实际情况依次排列，如A1C型或B1C型。 　　3 主动脉夹层的治疗
　　3.1 药物治疗 所有急性期患者不管是否给予介入或者手术治疗，先要进行内科治疗，避免夹层出现进一步延伸扩展，降低假腔破裂发生率。主要包括：让患者卧床休息、给予镇痛止痛治疗，如吗啡，从而合理控制患者血压及心率，首选药物为受体阻滞剂，心率60次/min，收缩压100～120 mm Hg[15-16]。受体阻滞剂作为治疗急性主动脉夹层不可缺少的药物，由于该药物能有效抑制心脏收缩力，可以降低心室内压变化速率，亦有利于迅速恢复受损的神经调节功能，确保血压处于稳定状态。常使用的药物为美托洛尔、阿替洛尔等。其中，美托洛尔就是一种相对选择性受体阻滞剂，可以发挥降低心率及心肌收缩力的功能，在一定程度上减少运动状态下心率及血压升高情况。必须注意，如果患者对受体阻滞剂有禁忌证，可选择钙离子拮抗剂控制血压。主动脉夹层患者给予手术治疗，旨在有效修补撕裂口，并排空假腔[17]。内科治疗方只能使患者病情得到好转，但部分患者最终会转入外科或介入治疗。陈娟等[18]以386例患者为研究对象，这些患者均接受内科药物治疗，研究结果表明，6 h内收缩压下降至120 mm Hg下或心率维持50～60次/min与心率及血压并未达标者比较，近期存活率明显提升，尤其是心率、血压双达标患者24 h生存率较高，有利于提升主动脉夹层患者近期生存率。
　　3.2 腔内隔绝治疗技术 主动脉夹层一旦形成，由于管壁破裂导致死亡的风险比较高。Stanford分类法将主动脉夹层划分为A型与B型，其中B型为夹层只涉及降主动脉，它的内膜破口处在降主动脉并向着远端蔓延。覆膜支架腔内隔绝术被认为是治疗B型主动脉夹层首选的手术方法。其优点主要有创伤小、出血少、恢复快，死亡率低，尤其适用于高龄及全身情况差无法耐受传统手术者。加之，这种术式能有效减轻手术、麻醉、体外循环等对患者的创伤，效果良好。腹膜支架治疗就是在真腔内置入覆膜支架，并对夹层原发破口实施封堵，使得假腔内血液失去交通，有效降低假腔的压力，减少主动脉破裂风险。此外，腔内隔绝术作为一项新技术，展现出损伤小、安全性高等优势，与传统手术方法比较，安全性更好，临床效果更理想。刘训强等[19]研究指出，主动脉夹层患者接受腔内隔绝术治疗，不仅可以减轻患者痛苦，减少并发症发生率，也能有效缩短手术时间，促进其术后早日恢复，近期、中期能获得良好的疗效。非复杂性的B性主动脉夹层，可用单纯的覆膜支架腔内隔绝术治疗;复杂性的B性主动脉夹层，手术方式有开窗支架植入技术、烟囱支架植入技术及分支型支架植入技术等。朱岩等[20]学者研究中，以118例复杂性 B 型主动脉夹层患者为对象，根据治疗方法不同将其分为OSP组（开放性手术）45例，TEVAR组（胸部血管腔内修复术）73例，OSP组比较，TEVAR组患者的年龄更大、所用手术时间短。朱水波等[21]以56例复杂性胸主动脉夹层患者为对象，上述患者均接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗，结果显示所有患者手术均获得成功，并未出现严重的并发症，表明这种术式能获得理想的治疗效果。
　　 内漏是主动脉腔内隔绝治疗技术最常见的并发症。内漏可分为4种类型Ⅰ型：血液由支架血管近心端周围返流入动脉瘤腔内;Ⅱ型：血液由主动脉侧支动脉血流返流入动脉瘤腔内;Ⅲ型：血液由肋间动脉返流入动脉瘤腔内;Ⅳ型：血液由支架针孔或者破损处流入动脉瘤腔内。准确的判断夹层的破口位置，选择合适的支架型号，以及术中控制血压，让支架释放准确是减少内漏的关键[22]。
　　3.3 外科手术治疗 主动脉夹层作为主动脉疾病中比較常见的危险性病变，其死亡率比较高。主动脉夹层就是在主动脉中层出现撕裂后，促使血液在假腔内流动，存在一个或多个破口向上或者向下撕裂，一旦发生破裂，随时有可能出现心搏骤停的情况[23]。对于A型主动脉夹层，外科手术治疗是主要的治疗方法。外科手术治疗旨在切除内膜撕裂口，避免夹层破裂引起大出血，重建由于内膜片或者假腔引起血管阻塞区域血流状况。外科手术治疗方法可分为：单纯主动脉根部置换、半弓置换、全弓置换及全弓置换+象鼻支架技术等。外科手术治疗需要在体外循环或深低温停循环条件下进行，手术创伤性比较大，且并发症发生率及死亡率比较高。张明明等[24]研究指出，主动脉夹层患者实施手术治疗风险较大，术前要做好全面的评估，术中医生要温柔、迅速进行操作，有效缩短术中阻断事件，促使顺利完成手术，围手术期实施恰当的措施，提升外科手术治疗效率及安全性。
　　3.4 杂交手术治疗 近些年，主动脉夹层发病率呈现逐年增加的趋势，其病程发展快，病死率高，成为临床常见的急重症之一。随着医疗技术的发展，主动脉夹层已从单一传统手术向着腔内修复术转变，进而转变为两者之间优势结合的杂交手术转变。杂交手术用于主动脉弓分支旁路的方法多种多样，如锁骨下动脉-颈动脉等，如今杂交手术被广泛用于复杂主动脉病变治疗，由于其依然是有创治疗，利用完全腔内技术成为主动脉腔内修复日后发展方向。除此以外，主动脉夹层采用杂交手术治疗发展时间比较短，多种技术依然处在探索发展阶段，缺乏长期的随访及疗效评估标准[25]。因此，必须进一步开展主动脉夹层治疗方面的研究，建立外科手术、杂交手术等技术规范标准，从而提升用于治疗主动脉夹层新技术的效果。胡小平等[26]研究表明，杂交手术用于治疗锚定区域不足的复杂Stanford B型主动脉夹层安全、有效，可依据夹层累及范围制定个性化的重建方案，这也是获取手术成功的关键。陈检明等[27]研究中以10例复杂B型主动脉夹层患者为对象，所有患者均给予腔内修复术与杂交手术治疗，研究结果表明，上述患者均完成手术治疗，术中血管造影显示支架已精确安放，夹层隔绝成功，支架并未出现明显的偏移、内漏情况，表明患者给予杂交手术治疗，有利于增加腔内修复术成功率。韩啸等[28]学者研究中以68例Stanford B型复杂型主动脉夹层患者为对象，上述患者均接受杂交手术治疗，创伤小，且术后并发症少，平均住院时间为（12.8±4.2）d，是一种安全、有效的方法，近中期治疗效果比较满意。 　　 随着医疗技术的发展及医学领域对主动脉夹层疾病认识程度不断提升，越来越多的技术被用于临床治疗中。主动脉夹层外科手术只是一种姑息治疗，主动脉壁病理过程不会由于切除一些主动脉终止，依然有可能发生为远期并发症，如破裂。因此，对如何有效预防主动脉夹层病变并继续治疗依然需要探索新的途径，从而提升主动脉夹层临床治疗效果。
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　　（收稿日期：2019-01-15） （本文编辑：程旭然）
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