韩世荣从瘀论治、调和冲任治疗寻常性痤疮经验分析

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　　[摘要]痤疮多见于青年女性、好发于颜面部，影响美观，多数患者存在冲任失调，瘀血内停。本文根据韩世荣教授从瘀论治、调和冲任的理论体系，将痤疮分为冲任失调、热郁血瘀、气虚血瘀、阳虚致瘀血停及痰瘀互结五型，提出寻常性痤疮的治疗应以消散瘀血为主，辅以清热、理气及补气等法，进而达到调理冲任、化瘀行血的目的，冲任调畅、瘀血得化则痤疮得到治疗。
　　[关键词]寻常性痤疮;冲任失调;名医经验;从瘀论治;辨证论治
　　[中图分类号]R758.73+3    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2019）09-0152-04
　　寻常性痤疮是毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，主要发生于面、胸、背等处，形成黑头、丘疹、脓疱、结节、囊肿等损害，祖国医学称之为“面疱”、“皶疱”、“肺风粉刺”、“酒刺”等，早在《黄帝内经》中已有记载：“劳汗当风，寒薄为皶。”王冰注曰：“皶刺长于皮中…俗曰粉刺。”临床上西医常运用祛脂、溶解角质、殺菌、消炎及调节激素水平等方案治疗各型痤疮[1]，虽能取得一定疗效，但有不同的副作用且易反复，对于少数顽固性痤疮患者效果不佳。韩世荣教授临床治病强调辨病与辨证相结合，在痤疮、银屑病、硬皮病、紫癜、白塞氏病、扁平苔藓等皮肤病的治疗上颇具建树，笔者有幸跟师学习，感触颇丰，现特将韩教授治疗冲任失调型痤疮的临床经验整理如下。
　　1  病因病机
　　痤疮在中医属“肺风粉刺”、“面疱”、“酒刺”等范畴，《丹溪心法》提出“有诸内者，必形诸外”。痤疮虽为面部疾病，仍需依据中医整体观念，辨证论治。传统医学认为痤疮的发病与多种因素相关，因冲任失调，气血失和，无法上荣颜面，发而为病;或因肝气郁结、热盛迫血等因素导致瘀血内停，阻滞气机，影响血道运行，发而为病;或因饮食不节，过食肥甘厚味致脾伤生湿，湿热上蒸，发而为病;或胃肠积热，上蒸于肺，肺胃蕴热，复感风邪，经风热熏蒸，壅滞肌肤;或因女性素体虚损，肾水不足，冲任失调，相火妄动，虚火上浮于面等因素均能够导致痤疮发生[2]。由此可见，痤疮的发病多与冲任失调、肺胃热盛、瘀血内停等相关，且常可涉及多个脏腑。临床中因冲任失调所致痤疮的女性患者较多，并且此类患者往往合并有瘀血内停的情况，治疗时韩教授多根据患者的病机特点选方用药，多方兼顾。
　　1.1 痤疮与冲任：明·袭廷贤《万病回春》：“冲任失调是妇人疾病基本的共同的病因病机。” 女性痤疮与月经的产生，均是女子发育到成熟的年龄阶段后而发生。《素问》：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，《女科证治准绳》云：“冲为血海，任主胞胎，二脉流通，经血渐盈，应时而下，天真气降，与之从事，故曰天癸也。”又认为《女科撮要》：“十二经脉，三百十五络，其血气皆上注于面”，盖冲任二脉聚血“应时而下”，下行胞宫以应月信，且二脉循不同的运行路线上行，交会于面部而终于面部[3]，女子二七之后，肾气盛，天癸至，颜面饱受冲任精血滋润而愈发鲜明光泽，随着年龄增长，肾气渐衰，冲任二脉运行精微的能力也逐渐下降，“五七面始焦”，“六七面皆焦”。可见，颜面与月经在生理上是相互一致的，都是脏腑、天癸、气血、经络协调而维护的。冲为血海，调节十二经气血;任主胞胎，为阴脉之海。患者多因肝气郁结，致使肝失疏泄，无法调畅气血运行，部分患者又因素体肾阴不足，致使冲失蓄藏，任失通盛，冲任失调。故痤疮主要发病机制在于冲任失调，肝失调畅，肾阴不足，相火偏旺。冲任的调和与肝、肾、脾胃、胞宫的关系密切，以气血为基础，冲任二脉起于胞中隶属于肝肾，经腹至胸上行于面，下达于足，冲任调和，气血充盈，气血输布于全身上下皮肤腠理，使肌肤得以濡养。若冲任失调，气血失和，则脏腑功能紊乱，循经上行发为痤疮。
　　1.2 痤疮与瘀血：《外科正宗》言痤疮之为病“皆血热郁滞不散”。《外科启玄》认为痤疮乃“热血凝结而成”，提出痤疮之为病，与瘀、火密切相关。瘀血的来源广泛，机体的气血紊乱，气机不畅，如：气虚、气滞、血热等均可导致瘀血产生。瘀血容易阻碍机体的正常功能，又可致痰、湿等诸邪内生，进一步加重痤疮。女子以肝为先天，《张氏医通·诸气门上·郁》[4]“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，……然郁多于妇人”。提示若情志抑郁或过度忧愁，影响肝主疏泄功能，肝郁气滞，瘀血内生，故女性患者常有瘀血引起颜面疾病的发生。女性患者过多劳累、生产等消耗肾阴，致使阴虚火旺，迫血外行，血行脉外，发为瘀血，同时因肾阴不足，冲任得不到滋养，兼存冲任失调，瘀血形成又造成气机紊乱等一系列改变，与冲任失调共同造成痤疮发作。因此，女性痤疮患者往往伴随有一定的瘀血，瘀血的存在对于患者的愈后意义重大，治疗时要对其着重处理。《血证论》言“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去”。即在一定程度上揭示了瘀血阻滞与女性痤疮之间的辨证关系。瘀血阻滞胞宫，则新血不生而月经不至，此为形成结节、囊肿、色素沉着的重要因素，同时也体现出从瘀论治为治疗女性痤疮的重要途径[5-6]。
　　2  治疗经验
　　韩教授在治疗女性痤疮上颇有心得，自创多种院内制剂，内外合治，往往药到病除，效若桴鼓。《妇人大全良方》曰：“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致。”此将冲任受损作为女子发病之前提，因此，调理冲任是为治疗女性病之基础。韩教授认为，冲任为气血阴阳汇集之所，冲任不调，又或因热、虚等致瘀血内存，常常致使痤疮发病。故治疗应以调畅冲任，化瘀行血为治疗大法。临床中常分为冲任失调、热郁血瘀、气虚血瘀、阳虚致瘀血停、痰瘀互结五个证型，根据每个证型的特点，对证用药，疗效确切。
　　2.1 冲任失调型：冲为血海，任主胞胎，冲任不调，则血海不能按时满盈，致使女子月经紊乱和月经前后面部粉刺增多加剧。主要表现为面部密集的小丘疹，口周或下颌部为甚，颜色偏暗红，面色黧黑，脓疱、结节及囊肿等较少见，每于经前郁郁寡欢、口苦、心烦易怒、乳房或胁肋部胀痛、小腹胀痛及腰膝酸软等诸症加重，经后减轻，月经先后无定期或月经推迟，经量偏少，色暗有血块，大便干结，舌红或黯红有瘀点，苔薄黄，脉弦细数等情况。治以滋肾阴泻相火、调理冲任，韩教授以丹栀逍遥散合二至丸加减，用当归、白芍养血柔肝;柴胡疏肝解郁;白术、茯苓、甘草健脾助运;生地、丹皮、栀子清肝凉血、泄热除烦;韩教授强调此型患者常伴有月经不调，病情轻重亦与月经来潮相关，而且常有神倦，夜寐差、焦虑、经量少等肾阴不足之象，肝肾同源，肾主藏精，肾为天癸之源， 肾气盛， 天癸泌，可激发冲任二脉通盛。故此期常加墨旱莲、女贞子、枸杞子、黄精等滋补肝肾之品。冲任失调型患者又常伴瘀血内停，故又加以川芎、益母草、香附用于活血调经、调和冲任。 　　2.2 热郁血瘀型：《医林改错·积块》言：“血受热则煎熬成块”。素体热盛，头粉刺及油性皮脂溢出，还可见丘疹、结节、脓疱、窦道及瘢痕形成等，多发生于颜面胸背等部位。口干欲饮，失眠、多梦，心烦急躁，舌红，苔黄，脉数。月经多提前或淋漓不尽，色紫红或带有血块。壮火之气衰，内热过甚，患者津伤而口干欲饮，津伤致血液粘滞，气随津失或壮火食气均会导致血瘀。治以清热凉血，活血化瘀，韩教授常以凉血四物汤加味，善用生地、栀子、黄芩清热凉血;用药并非一味苦寒，而是选择擅入血分而能消散瘀结之品，如牡丹皮、赤芍之类;用当归、红花活血化瘀，韩教授强调早期不宜重用活血之品，故红花用量6g为宜;枳壳、陈皮、山楂等理气行气之品与活血药配伍方能事半功倍;伴肺热炽盛者，可加桑白皮、白芷等清泻肺热;韩教授常用桔梗清热化痰并引药上行于面;结节、脓疱较多时加用夏枯草、连翘以清热、解毒、散结;甘草调和诸药，共奏凉血活血之功。
　　2.3 气虚血瘀型：正如《医林改错》云：“元气既虚，必不能達于血管，血管无气，必停留而瘀。”此期主要表现为：痤疮色淡红不易成脓、溃破、面色萎黄、倦怠乏力、食欲不振、月经先期，色淡，量少，有血块，舌淡紫伴有齿痕，或有斑点，脉涩无力。治以健脾益气，活血化瘀，常用六君子汤化裁，善用大量益气健脾之品，顾护“后天之本”，使生气有源，为“虚则补之”之体现;脾气健运则气行湿化，以杜生痰之源;陈皮、半夏可燥湿化痰，所谓“气顺而痰消”，以化已生之痰;辅以干姜，温养脾胃，防止病进;同时，配伍益母草、丹参等药物调和冲任。丹参，除取之活血化瘀的作用外，现代药理研究表明，丹参提取物是一种缓和的雌激素样药物，有抗雄激素、抗细菌和抗炎，以及免疫调节的作用[7]。
　　2.4 阳虚致瘀血停：患者素体阳虚，或由气虚发展而成，或过服寒凉之品，使其温养、推动等作用减退，导致瘀血的形成。《广嗣纪要》云：“女子以阴用事，从乎水而主静，静则众阴集。”主要表现为：痤疮色暗淡、经久不愈、根脚散漫、痘印不易消退、面色?白、怕冷、口淡不渴、经前腰膝酸软，月经后期，色淡红，量少，痛经，舌淡胖，或有瘀斑，苔白腻，脉沉涩。治以温阳散寒，活血化瘀，方选当归四逆汤加味，在用药方面重在附子与干姜的配伍，正如《本草求真》所云：“附子无干姜不热”;当归、白芍补血养血，益阴和营;桂枝通阳气，畅血行，通经脉;当归配桂枝辛甘化阳，使血脉温通畅行，阳气得充;桂枝与白芍相配，酸甘化阴，调和营卫，又内疏厥阴，以达阴阳调和之功;通草、细辛合用温中有降，可防辛温鼓动阳气太过而妄动;韩教授常加肉桂5g，意在补火助阳，引火归元，有温运阳气以鼓舞气血生长之效，使瘀血得化，加速粉刺的消散;腰膝酸软多加巴戟天10g，以温补肾阳，临床症状明显缓解。
　　2.5 痰瘀互结型：此型多见于脓疱型、囊肿型痤疮患者，多伴有疼痛、瘢痕、色素沉着、毛孔粗大，月经来潮时小腹刺痛明显，月经色深红，有血块，舌紫暗或有斑点，苔腻，脉弦涩。治以化痰祛瘀，软坚散结，方药多选桃红四物汤加软坚五味，有研究显示桃红四物汤具有滋补血虚、活血祛斑、抗氧化、调节内分泌紊乱等诸多功效[8]，桃红四物汤中的川芎[9]具有抗维生素E缺乏症的作用，能改善皮肤血液循环及营养状况，可延缓皮肤的衰老，保持皮肤的光洁，舒展皱纹，对减轻色素沉着有很好的作用。当归[10]对酪氨酸酶活性有较强抑制作用，可以有效抑制黑色素的生成，达到美白、祛斑、消除痘印的目的。韩教授言此期重在软坚散结，活血化瘀，辅以调经之品，常配合软坚五味，即：连翘、夏枯草、皂角刺、浙贝母、生牡蛎，均为清热、软坚、散结之品;配合陈皮、半夏可燥湿化痰，更加白芷洁肤兼以引经，活血排脓，生肌止痛，对于脓疱的破溃、消退及痘印的淡化均具有良好的治疗作用。
　　3  临证运用内外合治
　　经云：内病内治，外病外治，轻则外治，重则内外并重;内治外治，治无二理。在临证运用中，除口服汤药外，韩教授常配合口服痤疮灵丸（院内制剂），该药由黄芩、大黄、白花蛇舌草、生地黄、赤芍、牡丹皮、当归、益母草、红花、连翘、桔梗、桑白皮（密制）、白芷、甘草等十余味中药组成，具有清热凉血，解毒通腑，活血散结的作用，临床疗效明显[11]。除内服药物外，还重视配合外用药物及中医特色疗法，标本兼治，内治其本，外治其标，取得了良好的效果。
　　3.1 消炎祛痘面膜（院内自制）：主要针对面部以炎症为主的患者，选用大黄、白及、白芷、马齿苋、蒲公英、连翘等药物研细末。
　　3.2 活血消印面膜（院内自制）：主要针对炎症消退后遗留色素沉着或以瘢痕为主的患者，选用白芷、白及、茯苓、僵蚕、珍珠粉、白附子、当归、三七粉等药物研细末。
　　3.3 背部拔罐：背部有皮损、非经期的患者则选用玻璃罐沿膀胱经俞穴拔罐。
　　3.4 火针：针对结节及囊肿等重度痤疮患者，针尖刺入痤疮中心及周围。
　　4  典型病例
　　王某某，女，25岁，职员，因痤疮反复2年余，于2018年3月15日求治。患者自述2年前因家庭矛盾郁郁寡欢出现面部密集的小丘疹，色暗红，经过中西医治疗后，未见明显缓解。面诊：面色黧黑，粉刺色红化脓，疼痛，时有瘙痒，经前情志不畅，心烦易怒，乳房胀痛，月经推迟，量偏少，色暗夹有血块，痛经，胃胀不适，食纳差，小便正常，大便溏稀，多梦易醒，舌暗紫有瘀点，苔薄白，脉弦涩。中医诊断：粉刺，辨证属冲任失调型，治宜疏肝理气，调和冲任，处方：当归、柴胡、生地、丹皮、栀子、益母草、香附各10g，白芍、白术、茯苓各15g，墨旱莲、女贞子各20g，合欢皮、酸枣仁、夜交藤各30g，甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂。兼口服痤疮灵丸，5g/次，2次/d，配合中药消炎面膜2次/周+背俞穴拔罐。2018年3月29日二诊：面部痤疮基本得以控制，经前综合征改善，食欲不佳：前方去丹皮、栀子，加生山楂15g。14剂，水煎服，每日1剂。兼口服痤疮灵丸配合中药消炎面膜和背俞穴拔罐治疗。2018年4月12日三诊，面部无新发粉刺，仅留有暗红色素沉着，月经按时来潮，血块减少，睡眠正常：前方去合欢皮、酸枣仁、夜交藤，加玫瑰花、月季花、凌霄花、菊花、红花各10g。14剂，水煎服，每日1剂。配合活血消印面膜治疗。2018年4月26日四诊：面部痤疮痘印已消退80%，遂停服中药汤剂，仅口服祛斑玉容丸（院内制剂），6g/次，2次/d，巩固治疗消除痘印。自服药结束后半年进行电话随访，期间痤疮未有复发。 　　5  讨论
　　女性痤疮患者体质特殊，常因工作压力大，房劳、经、产等损伤致肝肾亏虚，阴液不足，水不涵木，致冲任失调，肝火上炎，灼液为痰，上蒸颜面，同时肝失疏泄，肝易乘脾，脾失运化，易致瘀血痰湿内生，病程迁延，久病导致阳气皆虚，在瘀、痰、虚等共同作用下，发于颜面而导致痤疮发生。临床中痤疮同时伴随妇科冲任不调的月经病症状，会加重痤疮复发的可能性，或加重痤疮的症状。女性患者的冲任是否调畅与肝肾二脏关系密切，两者功能失调则瘀血内生及冲任失调。气虚、气滞、血热等均可导致瘀血产生。瘀血容易阻碍机体的正常功能，又可致痰、湿等诸邪内生，影响气机运行，致使肝失调畅，久病及肾，共同引发冲任失调。故在临床诊疗中瘀血及冲任失调均可引发颜面疾病，临床治疗应当注重消散瘀血、调畅冲任，瘀血消散可祛除痤疮发作的病因，又能调节冲任，治病求本。韩教授认为活血化瘀的方法是治疗痤疮患者的重要方法，当患者存在冲任失调时又当注意恢复冲任调畅。但活血化瘀的药物不宜久服，以防伤阴耗气。应用活血药时，要分清轻重缓急，轻者可用丹参、凌霄花等即可;稍重则用桃仁、红花之属;重则加三棱、莪术之类;甚则选用穿山甲、水蛭等药物。调和冲任的同时还要结合血热、气滞、气虚、阳虚、夹痰之异，配用相应药物，并注意平素有无出血现象，有无禁忌等，只要详辨细查，用在恰到好处则收桴鼓之效。同时，在临床工作中，还要注意调整阴阳平衡，以免久治不愈。治疗时应将内外治法相结合，方可达到较为满意的疗效。韩教授强调“疾病三分治七分养”，所以忌口和护理保养不当非常容易导致痤疮后遗皮损[12]或使治疗前功尽弃。因而，在治疗痤疮的同时应当特别注意饮食清淡与日常护理。
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　　[收稿日期]2019-01-06
　　本文引用格式：蔡宛灵，闫小宁，杨雪圆.韩世荣从瘀论治、调和冲任治疗寻常性痤疮经验分析[J].中国美容医学，2019，28（9）：152-155.
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