颈椎牵引的若干问题讨论

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　　摘 要 颈椎牵引可以减轻突出椎间盘对神经根的刺激，缓解肌紧张，改善疼痛症状，是部分类型颈椎病的有效保守治疗手段。然而，目前颈椎牵引没有统一标准，牵引方法非常杂乱，相关研究方法漏洞较多。全文分析颈椎牵引治疗的现状及存在问题，探讨颈椎牵引的基础与临床研究，包括牽引治疗中需要考虑的牵引体位、牵引角度、力量、时间等问题。
　　关键词 颈椎病；牵引治疗；牵引模式
　　中图分类号：R681.5+5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）02-0003-03
　　Discussion of the main points of cervical traction
　　FENG Chaobo， FAN Yunshan， HE Shisheng
　　（Orthopedic Department of Shanghai Tenth People’s Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200072， China）
　　ABSTRACT Cervical traction can alleviate the nerve root stimulation of the intervertebral disc， relieve muscle tension and improve pain， which is an effective conservative treatment for some types of cervical spondylosis. However， there is no uniform standard for cervical traction at present， and the traction method is very messy， and there are many loopholes in relevant research methods. This article analyzes the current status of traction treatment and existing problems in the treatment of cervical traction， and explores the basic and clinical research of cervical traction， including traction position， traction angle， strength， time and other issues that need to be considered in traction treatment.
　　KEY WORDS cervical spondylosis； traction treatment； traction mode
　　颈椎牵引是通过特定牵引装置对颈部施加牵开力，以扩大颈椎椎间孔面积，轴向牵开颈椎椎体及关节突关节，拉伸颈部肌肉及韧带，使颈椎曲度趋于变直，可减轻突出椎间盘对颈部神经根的刺激，缓解颈部肌肉紧张，改善颈部疼痛等，被认为是部分类型颈椎病的有效保守治疗手段[1]。而且，由于效果较好、应用较为广泛，在当前主流的脊柱外科专业书籍中，颈椎牵引几乎均被列入颈椎病保守治疗措施之中。然而，如何进行颈椎牵引却并没有统一的标准，实际上，当前国际上常用的颈椎牵引方法非常杂乱，相关研究方法也存在较多的漏洞[2-3]。本文将对颈椎牵引方法及其所面临的问题进行回顾性讨论。常用的颈椎牵引方式有手法牵引和器械牵引等，其中手法牵引多由专业的物理治疗师开展，理论并不统一且手法多变，暂不纳入此次讨论内容。
　　器械牵引顾名思义需借助特殊器械对颈椎进行牵引。根据所使用的器械，又可分为电机驱动牵引和静态力牵引等。电机驱动牵引需使用牵引理疗床（如美国DJO triton系列解压牵引理疗装置等），属于康复科专业器械，医疗场所以外应用有限。电机驱动牵引的一大优点是可通过软件程序设定牵引模式，如持续性静态牵引、间歇性牵引和循环牵引等，而量化、规律的动态牵引是其他牵引方式所不可及的，也可被认为是电机驱动牵引的优势。有研究显示，间歇性牵引状态下肌肉血液供应充足，规避了牵引状态下肌肉紧张后血供减少所导致的缺血性颈部疼痛[4]，同时，间歇性牵引也被证实可以有效的缓解颈部疼痛[1]。
　　静态力牵引被广泛应用于专业康复牵引及家庭牵引，多借助于滑轮装置将悬吊的重量转化为对颈椎轴向牵引力，或通过充气气囊的膨胀等施加对颈椎的轴向牵引力。通过检索不难发现，颈椎牵引器品种繁多，但立足理论及具体牵引方式千差万别。基于充气气囊膨胀撑开的牵引器由于其便携、操作方便，是市面上较为常见的家庭用牵引器。Chung等[5]报道气囊撑开牵引器可控制对颈椎所施加的轴向撑开力，有效地扩大颈椎椎间隙和椎间孔，间接促使突出的颈椎椎间盘还纳，从而减轻对颈部神经的压迫，达到缓解颈部疼痛，改善神经根型颈椎病症状的目的。
　　当前，静态力牵引模式应用最为广泛，其理论及方法也较为混乱。大多数的牵引器械或系统通常会量化控制牵引中所施加的力量，然而，也有文献报道基于非量化力量牵引的牵引器械和方法，如新加坡研究人员设计的依靠患者自己手动牵拉进行颈椎牵引的器械[6]；匈牙利研究人员设计的依靠水浴对抗部分人体自身重力，并借助余下的力量进行牵引的颈椎牵引方法等[7]。非量化的牵引方法对颈椎所施加的力无法准确评估，而且个体之间差异颇大，笔者认为该类牵引方法的科学性有待论证。在现有文献报道中，量化牵引力接受程度较广泛，然而，颈椎牵引的力量却又是仁者见仁。Delacerda等[4]认为，在30磅（约13 kg）的牵引下，只需7 s可有效牵开椎体间隙。回顾文献又可发现，各家选择的牵引力量极为多样，施加的颈椎牵引力最大可达330磅（约150 kg），小则可低至6磅（约2.7 kg）[8]，而且还尚不包括非量化力量牵引所产生的颈椎轴向牵开力。较为常用的牵引力波动于10磅（约4.5 kg）～25磅（约11.3 kg）[8]。Vaughn等[9]认为，若想牵开颈椎的后方椎间隙，作用力以11～12 kg为佳。至于如何确定患者个体所需的颈椎牵引力，有研究者主张对大部分人使用恒定的牵引力量[9]，也有研究者主张根据患者体重百分比进行计算以确定所需牵引力量[8]，就当前已有证据来看，很难确定这两种方法的优劣。来自美国权威医疗机构梅奥诊所的文章认为，对于颈1、2椎体半脱位的牵引力量不得超过10磅（约4.5 kg），而对于下颈椎的牵引力量则可达45磅（约20.4 kg）[10]。 　　頸椎牵引的体位多采用坐位牵引和仰卧位牵引[10]。巴基斯坦的一项研究对比了坐位和仰卧位两种牵引体位，结果显示坐位牵引所需力量较大，仰卧位牵引的效果优于坐位牵引[11]。尽管对于坐位及仰卧位牵引的相关研究质量存在一定缺陷，但综合现有研究证据，仰卧位牵引的接受程度更高。
　　牵引角度是一个值得思考的问题。有研究者认为，不同的颈椎牵引角度将影响最大应力所集中的颈椎节段[12]，颈椎中立位、屈曲位以及过伸位牵引均有应用，也各有优缺点[13]。有相关研究显示，相当一部分的物理治疗师（约41.6%）倾向于仰卧状态下颈部屈曲约20°左右的体位进行牵引[3]，颈部屈曲15°左右的牵引体位也较为常用[14]。Wong等[15]对比了颈部中立位、屈曲30°和伸展15°牵引状态下颈椎椎间隙分离程度，认为伸展15°状态下的牵引不利于颈椎椎间隙的牵开，相对轴向牵引而言，前倾坐位下的牵引将可以更好的扩大椎间隙。AbiAad等[9]借助Saunders牵引器的研究发现，卧位下的力线水平轴向牵引较屈曲成角30°牵引更易打开颈椎椎体后间隙。来自梅奥诊所的文章认为，对于上颈椎的病变而言，中立位的水平牵引较为合适；而对于下颈椎疾病而言，推荐屈曲20°状态下的牵引[10]。
　　牵引时间也同样存在着诸多观点。通过回顾文献发现，现有的颈椎牵引时间和频率跨度较大，常见的单次牵引时间自2 min至30 min不等，牵引频次自每日数次至每周1～2次不等，牵引疗程以2～4周居多[1，3]。有意思的是，分析牵引指导医师的学历发现，具有本科学历的医师倾向于单次牵引16～20 min，而有硕士或博士学历的医师则倾向于单次牵引6～10 min[3]。而梅奥诊所的文章认为，牵引治疗3周而对症状无明显缓解时需考虑诸如手术等其他治疗方法[10]。
　　除以上提及问题之外，如牵引过程中是否需要对颈部进行力学支撑[16]、颌枕带牵引对颞下颌关节的影响[10]等问题仍需深入讨论。现在大致可以了解，颈椎牵引被普遍认为是可以作为部分颈椎疾病的有效保守治疗措施，由于其简便、易于推广，在医生和患者群体中具有广泛的接受度。然而，颈椎牵引的支撑理论和方法非常混乱，相关的基础与临床研究存在方法学上的缺陷，不足以形成统一的指导意见。因此，针对颈椎牵引的全面而系统的基础与临床研究十分必要，相关研究需解决在针对特定类型颈椎病的牵引治疗中，如何确定牵引体位、牵引模式、角度、力量、时间以及疗程等问题，形成统一的理论支撑，以更好的指导临床工作。
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