脓肿分枝杆菌肺病治疗效果及其影响因素分析
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【摘要】 目的 分析膿肿分枝杆菌肺病治疗效果及其影响因素。方法 回顾性分析91例脓肿分枝杆菌肺病患者的临床资料， 根据治疗结果分为治愈组（49例）和未愈组（42例）。观察患者的临床特征、治疗与随访情况、死亡情况及影响因素。结果 ①临床特征：在基础疾病上诊断为脓肿分枝杆菌肺病患者52例（57.1%）;影像特征：肺部CT扫描显示13例（14.3%）病灶在1个肺野内， 78例（85.7%）累及2个及以上肺野。形态表现：26例（28.6%）伴空洞， 36例（39.6%）伴支气管扩张， 22例（24.2%）伴胸膜增厚， 7例（7.7%）伴肺毁损。药物敏感试验显示脓肿分枝杆菌对一、二线常用抗结核药物的耐药率均>95%， 异烟肼、对氨基水杨酸、链霉素、卷曲霉素、利福平、左氧氟沙星和乙胺丁醇耐药率为98.9%， 利福布汀和丙硫异烟胺耐药率为97.8%。②治疗及随访情况：60例（65.9%）患者规则治疗并完成疗程， 31例（34.1%）
患者存在不规则治疗情况。③死亡情况：未愈组患者中死亡1例（1.1%）， 死亡原因为感染性休克。④治疗效果的影响因素分析：单因素分析显示：两组年龄、基础疾病、肺野个数、支气管扩张因素比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析显示：支气管扩张[OR=8.215， 95%CI=（2.974， 22.695）， P<0.05]、不规则治疗[OR=2.859， 95%CI=（1.019， 8.025）， P<0.05]是影响治疗效果的不利因素。结论 脓肿分枝杆菌耐药率高， 治愈率低， 支气管扩张和不规则治疗是影响治愈的不利因素。
【关键词】 脓肿分枝杆菌;脓肿分枝杆菌肺病;治疗效果;影响因素
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.006
Study on therapeutic effect of Mycobacterium abscessus pulmonary disease and its affecting factors ZHANG Li-na， LI Xuan， DENG Qun-yi， et al. Shenzhen Third People’s Hospital， Shenzhen 518000， China
【Abstract】 Objective To analyze the therapeutic effect of Mycobacterium abscessus pulmonary disease and its affecting factors. Methods The clinical data of 91 patients with Mycobacterium abscessus pulmonary disease were analyzed retrospectively. According to the treatment results， they were divided into cured group
（49 cases） and non-cured group （42 cases）. The clinical characteristics， treatment and follow-up， death condition and influencing factors were observed. Results ①Clinical features： 52 cases （57.1%） were diagnosed as Mycobacterium abscessus pulmonary disease based on underlying disease. Image feature： CT scan showed that 13 cases （14.3%） were in 1 lung field， 78 cases （85.7%） involved 2 or more lung fields. Morphological manifestation： 26 cases （28.6%） were accompanied with cavity， 36 cases （39.6%） with bronchiectasis， 22 cases （24.2%） with pleural thickening and 7 cases （7.7%） with lung damage. Drug susceptibility tests showed that Mycobacterium abscessus resistance to first and second-line commonly used anti-tuberculosis drugs was> 95%. The drug resistance rate of isoniazid， p-aminosalicylic acid， streptomycin， capreomycin， rifampicin， levofloxacin and ethambutol was 98.9%， and rifabutin and propylthioisoniazid was 97.8%. ②Treatment and follow-up：
60 patients （65.9%） had regular treatment and completed the course of treatment， and 31 patients （34.1%） had irregular treatment. ③Death： 1 patient （1.1%） died in non-cured group， and the cause of death was septic shock. ④Influencing factors analysis： univariate analysis showed that there were statistically significant differences in age， underlying disease， number of lung fields， and bronchiectasis in the two groups （P<0.05）. Multivariate analysis showed that bronchiectasis [OR=8.215， 95%CI=（2.974， 22.695）， P<0.05] and irregular treatment [OR=2.859， 95%CI=（1.019， 8.025）， P<0.05] were the adverse factors affecting the treatment effect. Conclusion Mycobacterium abscessus has high drug resistance rate and low cure rate. Bronchiectasis and irregular treatment are the adverse factors affecting the cure. 【Key words】 Mycobacterium abscessus; Mycobacterium abscessus pulmonary disease; Therapeutic effect; Affecting factors
近年来， 非结核分枝杆菌肺病发病率呈逐渐升高趋
势[1]， 在多种与肺部感染有关的非结核分枝杆菌中， 脓肿分枝杆菌（mycobacterium abcessus， MAB）是华南地区最常见的致病菌[2]， 而脓肿分枝杆菌肺病（mycobacterium abscessus pulmonary disease， MAB-PD）的治疗效果并不理想。为进一步了解膿肿分枝杆菌肺病目前的治疗情况， 本次研究分析脓肿分枝杆菌肺病治疗效果及影响因素， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析2012年11月～2017年11月本院91例脓肿分枝杆菌肺病患者的临床资料， 患者均确诊为脓肿分枝杆菌肺病， 且临床资料完整。根据治疗结果分为治愈组（49例）和未愈组（42例）。纳入标准：符合中华医学会结核病学分会2012年发布的非结核分枝杆菌肺病诊断标准[3]。排除标准：①标本外源性污染者;②活动性肺结核;③血行播散性脓肿分枝杆菌肺病者;④抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性者。治愈组患者停药时和随访期间细菌学培养阴转， 肺内病灶吸收或无新出病灶。未愈组患者包括以下情况：①治疗及随访期间细菌学培养阳性;②停药时细菌学培养阴转， 随访期间再次转阳， 菌种鉴定为脓肿分枝杆菌;③死亡。不规则治疗的判定：中断治疗1次且中断时间>2周;多次中断治疗者;提前停药者。
1. 2 方法
1. 2. 1 临床资料采集 记录患者年龄、性别、基础疾病、药物敏感试验、影像特征、治疗及随访情况。
1. 2. 2 细菌学检查 检测标本为肺泡灌洗液或晨痰， 标本采集、处理、培养、菌种鉴定及药物敏感试验均按照《结核病诊断细菌学检验规程》[4]进行。对异烟肼、链霉素、
利福平、利福布汀、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、卷曲霉素、左氧氟沙星和对氨基水杨酸进行药敏试验。
1. 3 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2或Fisher精确检验;将P<0.05的变量以及临床中认为可能相关的变量纳入多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 临床特征 ①一般情况：91例患者中女53例（58.2%）， 男38例（41.8%）;年龄14～80岁， 平均年龄（47.10±15.52）岁;<40岁29例（31.9%）， ≥40岁62例（68.1%）。在基础疾病上诊断为脓肿分枝杆菌肺病患者52例（57.1%）， 基础疾病：非活动性肺结核22例（24.2%）， 支气管扩张18例（19.8%）， 营养性贫血9例（9.9%）， 慢性阻塞性肺疾病9例（9.9%）， 乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性6例（6.6%）， 2型糖尿病2例（2.2%）， 心脏病3例（3.3%）， 呼吸衰竭2例（2.2%）， 自身免疫性疾病2例
（2.2%）， 肿瘤1例（1.1%）。②影像特征：肺部CT扫描显示13例
（14.3%）病灶在1个肺野内， 78例（85.7%）累及2个及以上肺野。形态表现：26例（28.6%）伴空洞， 36例（39.6%）伴支气管扩张， 22例（24.2%）伴胸膜增厚， 7例（7.7%）伴肺毁损。③耐药情况：药物敏感试验显示脓肿分枝杆菌对一、二线常用抗结核药物的耐药率均>95%， 异烟肼、对氨基水杨酸、链霉素、卷曲霉素、利福平、左氧氟沙星和乙胺丁醇耐药率为98.9%， 利福布汀和丙硫异烟胺耐药率为97.8%。
2. 2 治疗及随访情况 所有患者采用联合用药方案， 疗程
1年， 60例（65.9%）患者规则治疗并完成疗程， 31例（34.1%）患者存在不规则治疗情况， 其中10例因药物不良反应停药（药物性肝炎1例， 药物性皮炎6例， 粒细胞缺乏2例， 耳鸣1例）， 7例因用药期间细菌学培养持续阳性或肺部病灶没有显著吸收而停药， 14例患者因不清楚疗程自行中断治疗。所有患者在停药后随访6个月。
2. 3 死亡情况 未愈组患者中死亡1例（1.1%）， 死亡原因为感染性休克。
2. 4 脓肿分枝杆菌肺病治疗效果的影响因素分析 单因素分析显示：两组年龄、基础疾病、肺野个数、支气管扩张比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组性别比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。将年龄、基础疾病、肺野个数、有无支气管扩张、是否规则治疗纳入多因素Logistic分析， 结果显示：支气管扩张[OR=8.215， 95%CI=（2.974， 22.695）， P<0.05]、不规则治疗[OR=2.859， 95%CI=（1.019， 8.025）， P<0.05]是影
响治疗效果的不利因素。见表2。
3 讨论
本研究中， 通过对91例脓肿分枝杆菌肺病患者的临床资料分析得知， 该疾病治愈率低， 脓肿分枝杆菌对临床常用抗结核药物具有天然耐药性， 耐药率均>95%。《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》[3]建议对阿米卡星、头孢西丁以及阿奇霉素等多种抗生素进行常规药敏试验， 并推荐克拉霉素或阿奇霉素联合头孢西丁、阿米卡星等1种或多种静脉用药。但在实际临床应用中， 对上述药物的药敏试验并未得到推广和应用， 且因药物的用药途径、价格等因素， 患者难以严格按照上述方案坚持治疗， 而新型有效药物的研发周期又较长， 临床医生往往是根据脓肿分枝杆菌局部监测结果和耐药情况进行经验性治疗， 在此基础上如何提高治愈率是临床医生面临的一大难题[4-7]。 本次研究结果显示， 多因素分析显示支气管扩张是影响治疗效果的因素之一。这与非结核分枝杆菌肺病出现支气管扩张的机制相关， 即非结核分枝杆菌直接感染侵犯细支
气管[8-10]， 是含菌量高且毒力强的表现， 增加治疗难度， 也是造成复发的主要因素之一[11-13]。对此国外有学者提出[7， 8]， 在正规药物治疗6～12个月后， 细菌学培养仍未转阴患者， 经手术切除病灶所在部位后， 痰阴转率在57%～100%， 复发率可降低至0～9%;但手术治疗前需要严格评估患者年齡、心肺功能、营养状态、肺部病灶范围等， 以降低术后不良事件发生。但脓肿分枝杆菌肺病患者是否能从手术治疗中得到长期获益仍需要更多的临床数据支持。不规则治疗是影响治疗效果的另一个因素， 造成不规则治疗的原因是药物不良反应、治疗效果未达预期及患者对该病疾的认识不到位[14-16]。国内外学者对是否治疗存在一定争议， 目前有学者[3， 9]建议， 临床医生应对疾病严重程度、治疗获益与风险作出评估， 并基于此决定是否需要立即启动治疗;对症状轻、肺部病变范围小且稳定、对药物耐受不良的老年患者， 可暂缓治疗;但病变范围广， 尤其是可见空洞患者， 病变进展迅速且死亡率高， 应尽快启动治疗。因此， 对于需要及时治疗患者， 除充分评估病情外， 还应对患者进行疾病知识宣教， 提高患者对该疾病的认识， 增强治疗信心， 帮助其顺利完成疗程， 以尽可能提高治愈的机会[17， 18]。
总之， 脓肿分枝杆菌耐药率高， 治愈率低， 支气管扩张和不规则治疗是影响治愈的不利因素。
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[收稿日期：2019-11-21]
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