我国心脏康复专业认证的初步探索

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　　[摘要]心脏康复专业和中心的认证是心脏康复质量控制的精髓，也是快速落实心脏康复理念的手段。鉴于目前我国心脏康复的现状，在中国实行心脏康复专业和中心的认证十分必要。只有在全国成立更多的心脏康复中心，才有望真正改变心脏疾病医疗模式;也只有建立更多的心脏康复医师培训基地，才可更多地培训能够承担心脏康复工作的医师、治疗师和护士。我国要进
　　步加强创新能力的建设，一方面要提高技术能力;另一方面要提高管理模式、创新工作机制，走出一条适合中国国情的心脏预防康复之路。
　　[关键词]心脏康复;专业认证;质量控制
　　中图分类号：R54
　　文献标识码：A
　　文章编号：1009-816X（2019）06-0491-03
　　 doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.001
　　 Preliminary Exploration of the Centification of Cardiac Rehabilitation in China. CUO Hang-yuan，CUO Shi-tian，MENG LIping，Shaoxing People' s Hospital，Zhejiang312000，China
　　[Abstract]The certification of cardiac rehabilitation specialty and center is the essence of quality control of cardiac rehabilitation，and is also a means to quickly implement the concept of cardiac rehabilitation. In view of the current situation of cardiac rehabilitation in China，it is necessary to carry out the certification of cardiac rehabilitation specialty and center in China. Only by setting up more cardiac rehabilitation centers throughout the country can we really change the medical model of cardiac diseases，and only by setting up more training bases for cardiac rehabilitation doctors can we train more doctors，therapists and nurses who can undertake cardiac rehabilitation work. In order to further strengthen the construction of innovative ability in China，on the one hand，we should improve the technical ability，on the other hand，we should improve the management mode and innovate the working mechanism，so as to find a road of cardiac prevention and rehabilitation suitable for China's national conditions.
　　[Key words]Cardiac rehabilitation; Specialty certification; Quality control
　　近5年來，我国心脏康复终于走出多年的低谷，步入了快速发展期。从5年前全国8家心脏康复中心，已发展到目前的近800家，如雨后春笋。但是，在全面开花的同时，质量良莠不齐，五大处方执行力度不一。另外，除中国康复医学会心血管病专委会外，许多学（协）会也在进行心脏康复中心的评估和认证，没有一个国家标准和国家认证，这对于心脏康复工作的有序健康良性发展没有益处。心脏康复专业认证是心脏康复质量控制的精髓，也是快速落实心脏康复理念的手段。我国心脏康复实践还处于起步阶段，与国际先进水平还有较大差距，总体来说，我国的心脏康复体系落后国际标准50年[1]。至今我国尚未有心脏康复专业的认证标准和牵头组织。鉴于目前我国心脏康复的现状，应尽快出台统一的国家标准，来规范心脏康复专业和中心的认证。
　　 1美国心脏康复专业认证的经验值得借鉴
　　美国心脏康复专业认证（CCRP）始于2014年，心脏康复执业人员认证的有效期为3年，到期后由美国心肺康复协会（AACVPR）重新认证。3年认证周期的心脏康复专业认证，在AACVPR看来非常重要。这在于让执业人员能够掌握心脏康复的最新知识和进展，通过持续地更新知识和技能，确保在心脏康复实施过程），所有执业人员能够给患者以最新的理念和最优的处理，与心血管病学的发展齐头并进。
　　从事心脏康复的专业人员都知道，在世界上最发达的美国，其心脏康复参与率也不高。但就是这低于30%的心脏康复参与率，却使得经皮冠状动脉介入术（PCI）后接受心脏康复的患者死亡率较对照组降低45%，这一重大心血管获益得到了美国Medicare和Medicaid的保险支付。因此，保障心脏康复实施质量的精髓在于执业人员的职业素养。
　　心脏康复专业的相关认证条件是执业人员的基本要求。在心脏康复专业认证专业考试的准备中，紧紧围绕患者评估、营养管理、体重管理、血压管理、血脂管理、糖尿病管理、戒烟、心理社会管理、身体活动咨询、运动训练等10大基础内容，就最新的心血管领域的进展，包括营养指南、高血压指南、瓣膜病指南、心力衰竭指南等的更新，再加上最新治疗手段的应用，如心脏移植术、左室辅助装置和经导管瓣膜置入术等，及时更新该人群的心脏康复实施要点。 　　心脏康复是综合性治疗，不仅包括运动治疗，还包括行为干预、药物治疗、戒烟、心理治疗、营养支持等。其中，行为干预也是心脏康复的重要部分，而该部分是我国心脏康复执业人员的弱项，在工作中从未涉及过此领域。美国非常强化患者行为矫正的现阶段认识，有10大原则可以应用在患者任何不良行为的认识和矫正上，而第5个原则分为6个阶段%：（1）预设阶段（患者6个月内没有意图想改变什么或目前的状态没有触及其必须改变什么）;（2）沉思阶段（患者6个月内认真考虑了改变其不健康的行为）;（3）准备阶段（未来30天内决定采取行动）;（4）行动阶段（在过去的6个月内已经做出了某些不健康行为的改变）;（5）维持阶段（健康行为已成功保持6个月）（6）失效和复发（这个阶段医患双方都应认识到这是非常正常的，患者自身不可喪失信心，医生也不可对患者丧失信赖，而应积极地鼓励其树立信心）。医患双方都应认识到这是一个长期的过程，不能指望一蹴而就，特别是在不良行为矫正上，应该做到不抛弃、不放弃。而作为心脏康复的主要实施者，如果无法理解患者的微妙心理波动，可能也会被工作中的被拒和困难而沮丧不已。心脏康复的执业人员要学习新知识，抓住患者的微妙心理变化，对症下药，促使其改变和跟进[1]。
　　美国申请CCRP的必备条件是：1200个小时的心脏康复/二级预防工作，健康相关领域本科以上学历或有注册护±执照。
　　 2美国的百万心脏计划引发我们的思考
　　我国一直在借鉴美国2012年提出的百万心脏计划，希望把预防和康复做成一项国家行动，希望与美国一样，计划在5年时间内预防1百万例心血管事件。所以，虽然没有一项国家计划在推动，但“ABCS”的具体内容和理念一直在我国各地进行宣传与推广，即处于心血管风险的高危患者服用阿司匹林（Aspirin）、血压控制（Bloodpressurecontrol）、胆固醇管理（Cholesterolmanagement）以及戒烟（Smokingcessation）。2017年，美国又提出到2022年心脏康复参与率从20%增加到70%，配合“ABCS”的实施，预计美国每年可避免25000例死亡和减少180000例再入院。为了达到此目标而提出了三步路径图（心脏康复的转诊、心脏康复的参与、心脏康复的依从），每一步有相应的措施。我们应从中得到一些启示，相关部门（包括政府部门汲临床医生应充分认识到心脏康复的益处，要向患者大力宣传心脏康复的益处，以提高患者的心脏康复参与率。
　　另外，对于心脏康复患者来说，优化的心脏康复程序可以大大提高患者的依从性，并帮助患者接受理想的心脏康复程序。（1）给患者设定目标，期望患者完成36次心脏康复课程;（2）结合患者的成本负担和交通问题，选择合适的患者，教育患者及其家属，指导患者进行社区/家庭心脏康复（相对改善20%）;（3）以患者参加心脏康复为首要考虑的灵活的操作时间（增加10%）;（4）共同努力减少患者在心脏康复的支付比例，鼓励更多和更长时间的参与。其他可影响到心脏康复依从性的方法：鼓励现代心脏康复计划;记录患者的参与内容（康复日记和日常步数），适当考虑患者的年龄、性别、合并症，结合患者的文化背景，制定个体化的方案。
　　目前，国内心脏康复事业迎来了前所未有的高关注度和高参与热情，这是令人非常欣喜的事情。但仍需面对现实，我们的基础还比较薄弱，康复的理念还没有真正落地，目前也无法估测任何一个单病种心脏康复的参与情况。而在已开展心脏康复的医院/）心，各家都有不同的特色和流程，都有各自的目标和选择。从目前心脏康复整个运作来看，属于多学科交叉的项目，且患者参与的时间需要很长，因此保证基本流程的全面性和保证心脏康复的完成质量尤为重要。质量控制的核心是建立一个质控标准和病例直报体系，以及系统化的流程和软件管理监督机制。
　　因此，我们需正视差距，面对现实，结合目前已开展的近800家心脏康复中心的具体实施情况，制定适合我国不同地域可以推广的心脏康复的基本流程和认证标准，并设立管理监督机制，保障心脏康复实施的质量。在保证心脏康复实施效果的基础上，各家医院可以求同存异，开展具有自身特色和亮点的心脏康复，并改善患者的依从性，以最大可能维持心脏康复的效果[2]。
　　 3我国心脏康复中心认证的一点建议
　　（1）是要制定心脏康复中心认证的国家标准，并委托一个专业组织（如中国康复医学会）贯彻落实，并进行评估认证，把质量标准挺在前面。国家的相关配套资金（医保）应主动投入，加大医疗宣传，鼓励患者坚持心脏病的后续管理，增强整体人群对康复必要性的认知和需求。
　　（2）是要培育多模式、多层次的心脏康复中心，大力发展社区心脏康复，鼓励各级医院根据自身的特点构建适合的心脏康复模式，并与医养护相结合。
　　（3）是要积极培育心脏康复培训基地和示范培训基地，为全国各地培养从事心脏康复的专门人才。
　　（4）是要建设具有中国特色的心脏康复中心，不仅要将中西医结合（太极拳、气功、中药、针灸等）合理应用于康复，还要将护±作为心脏康复的主力军。
　　（5）旋要将人文医学与心脏康复紧密联系在一起，只有充分体现人文精神，才能实现心脏的真正康复。
　　（6）是要建立心脏康复医联体，整合区域内心内科及康复科医学资源，统一临床路径、统一治疗规范、统一服务管理，通过资源共享、优势互补、上下联动共同发展，促进分级诊疗制度的建设。
　　 4我国心脏康复专业认证的初步设想
　　近30年来，我国的心脏康复事业发生了翻天覆地的变化。目前，各学（协）会组织对心脏康复非常感兴趣，心脏康复事业再次迎来了蓬勃发展的时机。我国现在已有近800家层次不一的心脏康复中心，但执业人员素质和能力不一，场地和设备配置不规范，质量控制和实施标准也不统一，所以，非常有必要借鉴美国心脏康复专业的认证经验，为我国心脏康复执业人员的资质进行评估和审核，并对各地的心脏康复中心和国家级心脏康复医师培训中心进行认证。通过对心脏康复的专业认证，让从事心脏康复的人员可以全面掌握心脏康复的相关知识，明确标准的心脏康复流程，提高心脏康复质量和效率，确保心脏康复得以规范开展，这是推动中国心脏康复发展的重中之重，这样才能从人员素养上保障中国心脏康复事业的可持续发展。 　　作为一名心脏康复执业人员，应具有非常全面的知识背景，除患者评估、体力活动、运动训练，心血管危险因素的血压、血脂、血糖、体重外，还需掌握营养、戒烟、心理社会因素等方面。
　　美国心脏康复专业认证其实就是一次考试、一种审核，3年有效期后该认证需再次复审。
　　由于心脏康复是一门理论和实践都很重要的学科，在教学方面，应该着重强调理论知识的讲解、分级运动评估、运动过程的监控和运动方案的调整、多媒体（图片、动画、录像等）教学手段的应用、实践能力的培养等。
　　目前，就我国的情况来看，大多数心脏科医生对各种新的治疗技术非常重视，但对于心脏康复的作用重視不够。因此，应该加强心内科医师以及临床医学相关专业的心脏康复教育工作，让更多的医师了解心脏康复的重要性以及实践意义，并确实付出实践，在工作中不断地积累经验，并直观理解心脏康复对于心脏病患者的重要作用[3]。
　　由于我国即将步入老年社会，心血管病的发病率逐年升高，心脏康复理应在心血管病的一级和二级预防中发挥越来越重要的作用。这就要求广大医务工作者摒弃那种以疾病为中心、以治疗为中心的片面认识，逐渐转变为以预防为中心、以患者为中心的医学观念，注重心脏康复的临床研究，以适应医学的发展与社会的需求。
　　 5我国心脏康复执业人员考试内容的建议
　　美国心脏康复医院/中心和执业人员早就有其国家的官方认证，有效期3年，获得该认证需通过美国心脏康复职业认证考试。
　　 10项考试内容：（1）患者评估;（2）营养管理;（3）体重管理;（4）血压管理;（5）血脂管理;（6）糖尿病管理;（7）戒烟;（8）心理、社会因素管理;（9）体力活动咨询;（10）运动训练。
　　根据我国的国情和心脏康复的实际情况，可以参考美国的考试内容，但10项的评分权重应该有所调整，见表1。
　　参考文献
　　[1]胡大一.中国心脏康复的现状与发展思路[J].中国实用内科杂志，2017，37（7）：581-582.
　　[2]郭航远，丁荣晶，孟晓萍主编.规范化心脏康复中心建设与认证[M].第1版，杭州：浙江大学出版社，2018：297-309.
　　[3]郭航远.我国心脏康复的困境与对策[J].中国全科医学，2019，22（12）：1381-1384.
　　（收稿日期：2019-6-26）
　　〔专家简介〕郭航远，医学博±，教授，博±生导师，享受国务院特殊津贴。现任绍兴市人民医院（浙江大学绍兴医院）院长兼绍兴文理学院医学院院长。中华医学会心电生理与起搏分会心脏起搏学组委员、中国医师协会心内科医师分会全国委员、中国康复医学会心血管病专委会常委、中国控烟协会吸烟与疾病控制专委会常委。<心脑血管病防治>等国内外近10本杂志的编委和特约审稿人。擅长疑难心血管疾病的诊断和治疗，尤其心血管疾病预防和康复上造诣颇深。致力于冠心病发生机制研究与早期防治策略，近年来主持开展国家、省、市（厅）课题18项，获得成果奖励27项次，其中省级以上奖励4项。主编医学专著35部，发表学术论文近150篇，其中被SCI收录21篇。
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