即刻甲状旁腺自体移植术在全甲状腺切除术中的应用

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　　[摘要]目的 探討即刻甲状旁腺自体移植术在全甲状腺切除术中的应用。方法 选取2017年7月～2019年4月我院收治的88例全甲状腺切除患者作为研究对象，按手术方法的不同分为对照组（56例）和观察组（32例）。对照组采用精细化被膜解剖的方法，观察组采用精细化被膜解剖+即刻甲状旁腺自体移植术。比较两组术前及术后不同时段的甲状旁腺素（PTH）、血钙（Ca）水平及两组甲状旁腺的损伤情况。结果 两组术前的PTH及血Ca水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后1、2、3 d，术后1周、1个月的PTH及血Ca水平低于术前，观察组术后1 d和术后1个月的PTH水平高于对照组，观察组术后1、2、3 d，术后1周、1个月的血Ca水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的暂时性甲状旁腺损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的永久性甲状旁腺损伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 即刻甲状旁腺自体移植术应用于全甲状腺切除术中能稳定PTH及血Ca水平，降低暂时性甲状旁腺损伤发生率。
　　[关键词]全甲状腺切除术;精细化被膜解剖;甲状旁腺自体移植术;甲状旁腺功能减退症
　　[中图分类号] R322.5+2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）3（a）-0095-04
　　Application of immediate parathyroid autograft in total thyroidectomy
　　WANG Ling   LI Hui-zheng   CUI Ling
　　Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Dalian Friendship Hospital， Liaoning Province， Dalian   116001， China
　　[Abstract] Objective To investigate the application of immediate parathyroid autograft in total thyroidectomy. Methods Eighty-eight patients with total thyroidectomy admitted in our hospital from July 2017 to April 2019 were selected as the research objects， they were divided into the control group （56 cases） and the observation group （32 cases） according to different surgical methods. The control group used a fine capsule anatomy， the observation group used a fine capsule anatomy+immediate parathyroid autograft. The levels of parathyroid hormone （PTH）， blood calcium （Ca） before and after different periods of operation and the damage of parathyroid gland were compared between the two groups. Results There was no significant difference in PTH and blood Ca levels between the two groups before surgery （P>0.05）. At 1， 2， and 3 days， 1 week and 1 month after surgery， the PTH and blood Ca levels in the two groups were lower than before surgery， the PTH level in the observation group at 1 day and 1 month after surgery were higher than those in the control group， the levels of blood Ca in the observation group at 1， 2， and 3 days， 1 week and 1 month after surgery were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of temporary parathyroid injury in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of permanent parathyroid injury between the two groups （P>0.05）. Conclusion Immediate parathyroid autograft applied to total thyroidectomy can stabilize PTH and blood Ca levels and reduce the incidence of temporary parathyroid injury. 　　[Key words] Total thyroidectomy; Fine capsule anatomy; Parathyroid autograft; Hypoparathyroidism
　　甲状腺癌发病率逐年上升，严重威胁人群健康[1]。全甲状腺切除术为甲状腺癌治疗的常用术式，该术式疗效明确、术后复发风险小，但易损伤甲状旁腺引起低钙血症[2]。永久性甲状旁腺功能低下导致的缺钙严重影响患者的生活质量，成为目前医疗纠纷产生的主要因素。因此，术中如何有效地保护甲状旁腺功能，预防术后低钙血症的发生意义重大[3]。为了进一步降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（CTA）制定了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》[4]。本研究旨在探讨即刻甲状旁腺自体移植术在全甲状腺切除术中的应用，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年7月～2019年4月我院收治的88例全甲状腺切除患者作为研究对象，按手术方法的不同分为对照组（56例）和观察组（32例）。观察组中，女25例，男7例;年龄19～74岁，平均（51.21±12.23）岁。对照组中，女44例，男12例;年龄22～72岁，平均（50.45±12.32）岁。术后病理均为甲状腺乳头状癌。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。按照《2015美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[5]行全甲状腺切除+一侧中央区清扫者观察组4例，对照组14例，全甲状腺切除+双侧中央区清扫者观察组18例，对照组30例，全甲状腺切除+中央区清扫+侧颈淋巴结清扫者观察组10例，对照组16例。纳入标准：①术后石蜡切片检查或免疫组化检查确诊为甲状腺乳头状癌[6]者;②初次手术者。排除标准：①资料不全者;②甲状腺手术史，手术前甲状旁腺素（PTH）、血钙（Ca）异常者。
　　1.2手术方法
　　对照组行精细化被膜解剖，保留甲状腺真被膜，双极电凝凝断甲状腺上动脉前支，尽量保留甲状腺上动脉后支，保护上旁腺血管。分离甲状腺下极时仔细辨认下旁腺，保护其营养血管。观察组术中对不能原位保留或误切的甲状旁腺，切除一小部分送快速病理，剩余组织浸泡于4℃生理盐水中，确定为甲状旁腺后行即刻自体移植术（30 min内），本科室选择将离体甲状旁腺种植于对侧胸锁乳突肌或带状肌内。术后依据PTH及血Ca水平、临床症状决定是否补钙及补钙剂量，补钙方式分为静脉补钙及口服补钙。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组术前及术后不同时段的PTH、血Ca水平及两组甲状旁腺的损伤情况。①PTH的正常值为15～65 pg/ml，血Ca的正常值为2.1～2.6 mmol/L，若PTH<15 ng/L和（或）血Ca<2.1 mmol/L，即诊断为甲状旁腺功能低下，观察临床症状及体征。甲状旁腺功能低下者密切复查PTH及血Ca，直至恢复正常。②术后若PTH<15 ng/L，6个月内恢复至正常水平即为暂时性甲状旁腺损伤，如果6个月后仍未恢复正常即诊断为永久性甲状旁腺功能损伤。
　　1.4统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者手术前后PTH水平的比较
　　术前，两组患者的PTH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后1、2、3 d，术后1周、1个月的PTH水平低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后1 d和术后1个月的PTH水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后2、3 d及1周的PTH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组患者手术前后血Ca水平的比较
　　术前，两组患者的血Ca水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后1、2、3 d，术后1周、1个月的血Ca水平低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后1、2、3 d，术后1周、1个月的血Ca水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者甲状旁腺损伤情况的比较
　　观察组的暂时性甲状旁腺损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的永久性甲状旁腺损伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　3讨论
　　甲状腺全切+中央區清扫已成为治疗分化型甲状腺癌的首选方式[7]。由于甲状腺癌多灶性及易转移的特性，常需行全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫、侧颈淋巴结清扫[8]。该术式的常见并发症为甲状旁腺损伤，主要原因为甲状旁腺严重挫伤、血供障碍或误切[9-10]。研究显示，全甲状腺切除及中央区淋巴结清扫术后暂时性与永久性甲状旁腺功能低下率分别可达35%和10%[11]。如何有效预防此并发症是目前困扰临床医生的一大难题。
　　多数甲状旁腺紧密贴附于甲状腺腺叶背面，上甲状旁腺位置较为固定，下甲状旁腺位置变异较大，多数位于甲状腺后缘中下1/3交界范围，其余可分布于胸腺、纵隔、气管食管沟淋巴结或甲状腺实质内[12]。甲状旁腺的血供由甲状腺上、下动脉在进入甲状腺组织前发出。全甲状腺切除+中央区清扫时容易损伤甲状腺3级血管，术中采用精细化被膜解剖技术可有效保护甲状腺的3级血管，从而保护甲状旁腺及其血供，避免损伤其功能[13-14]。
　　熟悉甲状旁腺分型有助于识别并原位保留甲状旁腺[15]。然而甲状旁腺位于甲状腺实质内及气管食管沟淋巴结组织中时则难以原位保留。当甲状旁腺原位保留有困难时，通常选择即刻行甲状旁腺自体移植术，目前主要采取甲状旁腺组织碎屑囊袋肌肉种植法或甲状旁腺组织匀浆注射法[16]。有研究显示，甲状旁腺自体移植术操作简单、成功率高，是促进甲状旁腺功能恢复的有效方法之一[17]。Palazzo等[18]报道甲状腺全切除术中行甲状旁腺自体移植，永久性甲状旁腺功能低下发生率<1%。本病例组中对照组暂时性和永久性甲状旁腺损伤发生率分别为19.64%和3.57%，观察组的暂时性和永久性甲状旁腺损伤发生率分别为9.38%和0.00%，与既往报道相符，提示甲状腺旁腺自体移植有效地避免了术后甲状旁腺功能低下的发生。研究显示，移植后甲状旁腺大约在术后10～20 d开始分泌PTH，术后第1个月内即可恢复分泌功能[19]。本组病例中观察组术后1个月的PTH明显上升，与该研究相符。朱精强等[20]指出，采用4℃ DMEM等细胞培养液作为甲状旁腺体外临时保存溶液，若没有上述条件，也可采用4℃ 0.9%氯化钠溶液，但保存时间最好不超过0.5 h。当冰冻病理学结果证实为甲状旁腺后，越早进行自体移植，成活率越高（可达90%）。本病例组采用4℃ 0.9%氯化钠溶液保存游离甲状旁腺，并于30 min内即刻移植，效果良好。 　　综上所述，即刻甲状旁腺自体移植术应用于全甲状腺切除术中能稳定PTH及血Ca水平，降低暂时性甲状旁腺损伤发生率。
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　　（收稿日期：2019-12-10  本文编辑：刘克明）
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