36例尿毒症继发性甲旁亢行甲状旁腺全切术疗效观察

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　　摘要：目的  回顾性分析甲状旁腺全切术（PTX）或PTX加自体前臂移植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）的疗效和常见并发症。 方法 回顾性分析2014年3月至2019年1月在外院接受PTX或PTX加自体前臂移植术的36例我科终末期肾病血透患者临床资料。比较术前、术后血全段甲状旁腺素（iPTH）和生化（血清钙、磷等）结果。观察患者术后临床症状改善情况、术后常见并发症等。 结果 36例手术过程均顺利，无切口感染及血肿病例。手术患者不安腿、骨痛、皮肤瘙痒、贫血、全身营养状况明显好转。与术前相比术后血iPTH、血磷、血钙降低，未见复发病例。 结论甲状旁腺全切术或甲状旁腺全切加自体前臂移植术治疗终末期肾病所致的难治性SHPT是一种安全和有效的方法。
　　关键词：尿毒症;甲状旁腺全切术;疗效
　　【中图分类号】R458    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）03-081-02
　　继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是慢性肾衰竭的常见并发症，几乎所有的血液透析患者均可出现[1]。早期多采用磷结合剂及活性维生素D冲击等治疗，但冲击治疗可加重钙磷代谢的紊乱。血液透析3～10年的患者中约有20%需行甲状旁腺切除（PTX）;血液透析20年的患者约有40%需行PTX[2]。本单位于2014年3月-2019年1月36例血透患者PTX治疗慢性肾脏病继发性甲旁亢（外院手术）。现将近5年来36例患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
　　对象与方法
　　1.研究对象
　　2014年3月至2019年1月在外院接受PTX或PTX加自体前臂移植术的36例终末期肾病血透患者为研究对象。男28例，女8例，年龄33-70岁，平均年龄48.36岁，透析时间2.5～13年，平均透析时间8.8年。均为血液透析患者。透析时间≥10年者12例（27.7%），5～10年者18例（50%），2.5—5年6例16.7%）。症状：22例有骨痛，7例存在骨折或畸形，23例有皮肤瘙痒，8例有明显的身高缩小，3例有明的不宁腿综合征。15例表现为骨外钙化，10例心脏瓣膜钙化。4例有血液透析时顽固性高血压。根据患者术前临床症状、体征、血清全段甲状旁腺素（iPTH）及影像学检查明确诊断。结合本中心的治疗经验及文献[3]，确定手术指征：（1）血清iPTH>800 ng/L，伴有高钙或高磷血症;（2）有严重的骨痛、皮肤瘙痒、骨外钙化及畸形等临床表现;（3）内科治疗失败;（4）影像学检查发现至少1个增大的甲状旁腺，并排除异位甲状旁腺。
　　2.方法
　　1、术前诊治：所有患者行标准血液透析治疗，每周3次，4 h/次，，部分患者每周加做血液透析滤过1次。手术前1 d加做血液透析1次。所有患者均接受过活性维生素D3冲击治疗（骨化三醇2—4ug，2次/周，4～8周）。无高钙血症者均服用碳酸钙或醋酸钙。术前不常规服用骨化三醇。所有患者均在术前行甲状旁腺B超及颈、胸部发射型计算机体层摄影术（ECT）检查以评估甲状旁腺的部位、大小及数目。
　　2、手术方法：本组所有患者均在外院手术治疗，术后1周回我科继续治疗，其中甲状腺全切+自体移植术（parathyroidectomy with autotransplantation，PTX+AT）8例，甲状旁腺全切除并且不移植（total parathyroidectomy，TPTX）28例。
　　3.疗效观察
　　以患者术后血清iPTH<60 ng/L定義为手术成功。收集患者术前、术后以及随访中的血清iPTH和生化[血清钙、磷和碱性磷酸酶（AKP）]结果、临床症状及术后缓解情况、术后并发症和复发情况等资料。手术成功后6个月血清iPTH逐渐升高至>300 ng/L，并出现骨痛、皮肤瘙痒等症状定义为复发;若双前臂采血检测iPTH差异>50%。且影像学检查证实移植侧前臂存在增生的甲状旁腺组织则考虑移植物增生导致的复发﹝3﹞。
　　结果
　　一、术后并发症
　　36例手术过程均顺利，无切口感染及血肿病例，2例患者（5.5%）因术后喉返神经损伤出现一过性声音嘶哑。术后低钙血症发生率77.8%（28/36），因严重低血钙（血钙<1.6mmol/L）13人（36.1%）需要紧急静脉大量补钙治疗，NS100ml+10%葡萄糖酸钙30ml ivgtt bid加口服醋酸钙或碳酸钙2-3片 po tid）者13例（36.1%），最长补钙时间患者2例，现已达1.5年，均为甲状旁腺全切未移植（TPTX）患者。
　　二、术后临床症状改善情况
　　所有患者在术后1天内骨痛及皮肤瘙痒症状迅速缓解，肌无力、不安腿等症状也明显改善。
　　三、术后实验室指标改善情况
　　本组患者血iPTH在术后l周显著下降，标志手术的成功，并且iPTH长期维持在较低水平;血钙、血磷均在术后有显著降低，并长期维持在较稳定的水平。8例接受甲状腺全切+自体移植术患者中5例，于移植侧前臂抽血检查iPTH62～138pg/ml之间，标志移植成活。2例患者PTX术后iPTH达500pg/ml以上，经口服骨化三醇治疗，iPTH降至120pg/ml以下，无其他不适症状。
　　四、长期疗效
　　本组患者目前均成活，术后骨痛消失11例，睡眠改善28例，肌无力、不安腿症状消失23例，难治性高血压得到控制15例，其中5例患者停用降压药，HB>110g/L者23例，HB90～110g/L者13例，长期停用EPO5例，EPO 3000u qw应用8例，EPO 3000u biw应用10例。所有患者干体重都有不同程度增加，并能从事不同程度家务劳动或社会活动。 　　討论
　　SHPT患者不仅表现为骨关节疼痛、皮肤瘙痒、肌无力，也会导致骨骼畸形，如Sagliker综合征。
　　本组患者均存在不同程度的低钙血症，因此 ，术后监护的重点是加强对血钙的监测 、低钙血症的观察与处理以及术后补钙的治疗。如何补充钙剂则取决于患者血清钙浓度和是否有低钙血症的症状。临床上根据患者的血钙水平 ，采用不同的补钙方式 ：单纯口服 ;口服+血液透析高钙透析液（钙离子浓度为1.75mmo/L） ;三联式补钙：口服 、静脉泵注或透析间期外周静脉滴注 、血液透析高钙透析液（钙离子浓度为1.75mmo/L）。
　　随着国家扶贫政策深入落实，更多尿毒症患者均能够长期接受维持性透析治疗，透析患者存活时间延长，SHPT患者数量也将逐渐增加，当保守治疗无效时，手术治疗将成为越来越多患者的选择。近5年来，我科建议难治性SHPT患者开展此项手术治疗，积累了一定数量的病例资料，证实甲状旁腺全切术或甲状旁腺全切加自体前臂移植术治疗终末期肾病所致的难治性SHPT是一种安全和有效的方法，但接受手术治疗的患者数量相对有限，还需要在今后在更多接受手术病例中逐步积累相关经验。
　　参考文献
　　[1]Owda A，Elhwairis H，Nasa S，et a1.Secondaryhyperparathyroidism in chronic hemodialysis patients：prevalence and race.Ren Fail，2002，25：595—602.
　　[2]Tominaga Y，Uchida K，Haba T，et a1.More than 1，000 cases of total parathyroidectomy with forearm autograft for renal hyperparathyroidism.Am J Kidney Dis，2001，38：S168一S171.
　　[3]Tominaga Y，Matsuoka S，Uno N，et a1.Removal of autografted parathyroid tissue for recurrent renal hyperparathyroidism in hemodialysis patients.World J Surg，2010，34：1312-1317.
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