腹腔镜治疗小儿隐睾14例报告

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　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜技术在小儿隐睾治疗中的应用效果。方法 14例隐睾患儿， 均行腹腔镜手术治疗， 观察分析不同位置隐睾分别采用不同手术方式进行治疗的临床效果。结果 14例患儿中7例为腹腔型隐睾（窥视睾丸）， 1例为腹股沟型隐睾， 行腹腔镜下睾丸探查+睾丸下降固定術;2例合并疝气， 行腹腔镜下睾丸探查+睾丸下降固定+疝囊高位结扎术;2例睾丸萎缩， 行腹腔镜下睾丸探查术;1例为无输精管和血管发育不良睾丸， 行Shehata分期牵引睾丸固定术;1例合并脐疝， 行腹腔镜下睾丸探查+睾丸下降固定+脐环结扎术。手术时间为35～140 min， 平均手术时间为65 min。术后1～2 d出院;术后随访4～12个月， 未见睾丸回缩、萎缩、坏死等并发症。结论 腹腔镜较传统开放手术更早、更容易地诊断出无法触及或较难触及的隐睾等疾病， 诊断正确率较高， 也有利于患儿早期治疗。腹腔镜由于其放大视野、便于精细操作等特点， 不仅可以为小儿隐睾临床手术提供精准诊断， 从而采取有针对性的个体化治疗方案;同时可以做到最大程度的组织分离松解， 保护组织血管， 减少手术创伤和并发症发生， 易于基层医院推广。
　　【关键词】 小儿隐睾;腹腔镜;睾丸固定术
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.031
　　隐睾是婴幼儿常见病、多发病。隐睾又称先天性阴囊内无睾丸， 包括睾丸下降不全、睾丸异位、睾丸缺如。临床上将睾丸下降不全称为隐睾， 多为出生后睾丸未降至阴囊底部而停留于下降途中的某个部位。新生儿中约4%～10%出现睾丸未降至阴囊内， 1岁儿童发生率为1%～2%[1]， 单侧∶双侧发生比例约为5∶1。临床依据睾丸下降停留的位置通常分类为阴囊高位型隐睾、腹股沟型隐睾、腹腔型隐睾。此外还有一种特殊类型隐睾称滑动睾丸， 即睾丸可以向下牵入阴囊中， 松手后睾丸又向上回缩至腹股沟部。如果松手后睾丸仍然在阴囊中停留， 则为回缩性睾丸， 不属于隐睾。检查触诊约20%的隐睾难以触及， 在触及不到的隐睾中进行手术探查约80%可以在内环口或腹股沟管附近找到睾丸， 其余不足20%的为单睾症或单侧睾丸缺如。如双侧均无睾丸称为无睾畸形， 发生率为0.05%。2018年4月～2019年4月本院在小儿隐睾患儿中使用腹腔镜技术进行诊断和治疗， 获得较好的治疗效果。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2018年4月～2019年4月本院收治的14例隐睾患儿， 其中患儿年龄6个月～2岁， 平均年龄9.5个月;左侧6例， 右侧7例， 双侧1例。所有患儿术前均行超声检查， 12例于腹股沟上部可探及睾丸， 1例腹腔内探及睾丸， 1例腹股沟部未探及睾丸;14例均排除回缩性睾丸、滑动性睾丸及异位睾丸。1例合并脐疝。
　　1. 2 治疗方法 所有患儿手术前1 d晚上口服抗生素预防感染， 术前12 h禁食， 术前6 h禁饮， 术晨给予开塞露灌肠排便。手术时， 患儿行气管插管或喉罩全身麻醉（全麻）， 留置尿管， 经脐上缘0.5 cm横切口置入5 mm鞘卡， 建立气腹， 压力为8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;采用头低脚高仰卧位， 抬高患侧， 利用肠管重力下垂， 暴露手术空间;置入30°物镜， 观察内环口部的精索血管、输精管情况， 如见输精管或血管盲端， 提示睾丸缺如或萎缩， 则手术终止;如可以看到精索血管和输精管， 则于平脐左右腹部各做0.3 mm切口， 置入3 mm鞘卡， 放入操作器械。左右腹部的切口选择以吸引器与体表投影进行定位（左右腹壁切口与内环口、阴囊成一直线， 以方便吸引器经腹壁切口至内环口到阴囊中部形成隧道）。术中使用无损伤钳和剪刀交替操作， 尽量避免使用电钩， 防止热损伤。适当牵拉精索周边组织， 用剪刀锐性分离， 防止损伤危险三角后方的髂血管， 注意保护精索、血管及输精管周围血管， 充分游离精索及输精管表面后腹膜， 保留睾丸引带， 充分破坏内环口组织， 如睾丸位于未闭合的内环口内， 可将其牵拉进腹腔（如术中发现睾丸位于腹股沟内为腹腔型隐睾， 则无需将睾丸牵拉进腹腔）以方便游离松解， 将松解后的患侧睾丸牵拉至对侧内环口处以判断睾丸是否能降入患侧阴囊中部及底部。吸引器经内环口至阴囊中部做一隧道， 导引血管钳进入腹腔， 夹住睾丸引带将睾丸拖出阴囊中部切口， 将睾丸固定于阴囊中部皮下。再次进镜检查精索张力状况， 满意后停止气腹， 关闭腹壁切口。
　　2 结果
　　14例患儿中7例为腹腔型隐睾（窥视睾丸）， 1例为腹股沟型隐睾， 行腹腔镜下睾丸探查+睾丸下降固定术;2例合并疝气， 行腹腔镜下睾丸探查+睾丸下降固定+疝囊高位结扎术;2例睾丸萎缩， 行腹腔镜下睾丸探查术;1例为无输精管和血管发育不良睾丸， 行Shehata分期牵引睾丸固定术;1例合并脐疝， 行腹腔镜下睾丸探查+睾丸下降固定+脐环结扎术。手术时间为35～140 min， 平均手术时间为65 min。术后1～2 d出院;术后随访4～12个月， 未见睾丸回缩、萎缩、坏死等并发症。
　　3 讨论
　　隐睾的病因目前尚不完全清楚， 主要有两种因素：①内分泌因素：由于母体人绒毛膜促性腺激素不足或睾丸先天有缺陷导致睾丸下降不全;②解剖因素：精索血管、睾丸引带、腹股沟发育不良、提睾肌变异等影响睾丸下降。隐睾常见并发症状为鞘状突管未闭合、脐疝、附睾畸形、先天性尿道下裂等。日常生活中隐睾患儿易发生睾丸损伤、睾丸扭转、睾丸疝， 严重者可以影响患儿未来的性功能和生育能力[2]， 甚至发生睾丸癌变[3];因此必须早期诊断， 及时治疗。隐睾的治疗方式主要有内分泌治疗和手术治疗。内分泌治疗主要是使用促性腺激素释放激素（GnRH）和人绒毛膜促性腺激素（HCG）诱导睾丸下降， 由于疗效不确定且具有一定副作用， 目前已不建议使用[4， 5]， 偶有用于手术前后的辅助治疗。手术治疗的方法主要有睾丸下降固定术、Shehata分期牵引睾丸固定术、睾丸自体移植术、睾丸切除术。其中睾丸下降固定术中主要有3种手术：经阴囊睾丸下降固定术、下腹横纹小切口和阴囊双切口手术、腹腔镜下睾丸下降固定术。不同类型的隐睾症有不同的手术方式， 主要根据睾丸位置、查体、超声、CT检查是否探查到睾丸而选择。先天性隐睾的适宜手术年龄应为6～18个月[6]， 获得性隐睾则应早发现、及时手术治疗。一些隐匿性疾病在疾病早期不能被及时发现， 是疾病进展甚至恶化的关键和难点所在， 腹腔镜则能比传统性的诊断方法更早地发现疾病[7]， 更及时地把握住最佳手术时机。有数据表明对于无法触及或较难触及隐睾的诊断准确率目前已达97%以上， 许多医院已将腹腔镜作为无法触及或较难触及隐睾诊治的金标准[8]。 　　目前微创外科理念被大众所认可推崇， 其瘢痕隐蔽、切口小、创伤小、美容效果佳已成为隐睾手术微创化的发展方向， 也是外科医生追求的目标。目前临床上常用的睾丸下降固定术的3种手术方式：经阴囊睾丸下降固定术、下腹横纹小切口和阴囊双切口手术、腹腔镜下睾丸下降固定术各具特点。经阴囊睾丸下降固定术：主要适用于低位隐睾， 此术式于1989年Bianch和Squire首先报道， 此术式的优点为切口隐蔽， 创伤小， 操作简单， 缺点是不能高位处理未闭合的鞘状突管， 如果选择不当患儿有术后发生鞘膜积液甚至疝气的风险。此外本术式无法进行对侧内环口的检查， 容易遗漏隐匿性疝气。下腹横纹小切口和阴囊双切口手术也是临床外科医生最熟悉的手术， 其主要适用于腹股沟型隐睾， 对于位置较高的隐睾（内环口附近）可能需要做精索腹膜后的游离， 优点是操作直观， 相对容易暴露， 缺点是打开破坏腹股沟管， 必要时需要切开腹内斜肌和腹横肌， 作腹膜后游离， 容易损伤精索、腹壁下血管、髂血管及输精管， 造成术中难已控制的出血和术后输精管输精功能障碍、睾丸萎缩和坏死的并发症。此术式对手术医生的经验和技术要求较高， 比较难以掌握并且创伤较大。腹腔镜技术首先在成人外科广泛开展， 随着腹腔镜设备和技术的进步， 腹腔镜手术也在儿童外科中得到应用。Jordan于1992年报道了首例腹腔镜下睾丸固定术。目前腹腔镜技术在隐睾的诊断治疗中的优势得到广大学者和研究机构的认可。腹腔镜下睾丸下降固定术适用于不可触及性隐睾症或腹股沟型隐睾。
　　本院在开展腹腔镜治疗隐睾中发现其具有一系列优势。首先， 腹腔镜手术对于腹腔型睾丸能够进行充分游离， 精索能够游离到肾脏下极。腹腔镜有放大作用， 可以帮助手术医生更精准地解剖， 减少对睾丸血供的损伤， 能够更微创地将睾丸下降至阴囊底部， 本组多例患儿可以体现。其次对于腹股沟型隐睾腹腔镜治疗亦有优势， 其可以直接在腹腔高位松解精索， 将松解后睾丸不必牵进腹腔直接推进阴囊内， 不需要离断睾丸引带， 然后用Bianch术固定睾丸于肉膜囊内， 此法避免破坏腹股沟管， 减少牵拉睾丸损伤并保留睾丸侧支血供， 最大程度减少手术对睾丸血运影响， 避免睾丸萎缩的风险。本组有1例按此方法处理， 术后随访愈合良好。最后腹腔镜手术优势还体现在以下几个方面：①腹腔镜在术中不破坏双侧腹股沟管的解剖结构， 可同时进行双侧手术[9]， 手术创伤小， 更利于术后恢复;本组有1例双侧隐睾合并脐疝病例， 在不增加切口的情况下， 同时完成双侧睾丸固定术和脐环结扎术， 术后随访显示， 患儿恢复良好;②对于一些位置比较深的如高位腹腔内睾丸等疾病， 开放性手术难以充分暴露， 腹腔镜则可以轻松地显露和处理[10];本组有1例无输精管和血管发育不良睾丸患儿， 其处理过程充分体现了腹腔镜的这种优势;③对于隐匿性疾病腹腔镜可以早期治疗;本组有2例合并隐匿性疝气患儿经过腹腔镜同时处理了未闭合的内环口， 防止日后疝气的发生， 减少患儿及家长的负担;④腹腔镜能够帮助提供精准的治疗方案;本组病例中有2例患儿经过输精管和精索血管走向的探查发现为睾丸萎缩， 对手术方式起到决定性作用;⑤传统手术有一定的盲目性， 需要更多的跟台练习体会解剖结构， 学习曲线较长， 而腹腔镜手术为直视下手术， 手术技巧更容易掌握， 对于有腔镜基础初学者， 通过观摩手术录像及在上级医生指导下即可安全地完成手术， 技术易于推广。
　　总之， 腹腔镜较传统开放手术更早、更容易地诊断出无法触及或较难触及隐睾等疾病， 诊断正确率较高， 也有利于患儿早期治疗。腹腔镜由于其放大视野、便于精细操作等特点， 不仅可以为小儿隐睾临床手术提供精准诊断， 从而采取有针对性的个体化治疗方案;同时可以做到最大程度的组织分离松解， 保护组织血管， 减少手术创伤和并发症发生， 易于基层医院推广。
　　参考文献
　　[1] 中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组. 隐睾症腹腔镜手术操作指南（2017版）. 临床小儿外科杂志， 2017， 16（6）：523-532.
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　　[9] 易钦君， 何大维， 林涛， 等. 隐睾手术方式选择及疗效分析. 中华小儿外科杂志， 2012， 33（12）：923-927.
　　[10] Tennenbaum SY， Lerner SE， Mcaleer IM， et al. Preoperative Laparoscopic Localization of the Nonpalpable Testis： A Critical Analysis of a 10-Year Experience. J Urol， 1994， 151（3）：732-734.
　　[收稿日期：2019-12-27]
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