经脐两孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果
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[摘要]目的 探討经脐两孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果。方法 选取2018年6月～2019年6月我院收治的100例腹股沟斜疝患儿，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各50例。观察组采取经脐单部位腹腔镜疝囊高位结扎术，对照组采取经典经脐腹腔镜疝囊高位结扎术。比较两组术中出血量、手术时间、住院时间、术后并发症发生率与复发率。结果 两组术中出血量、手术时间，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组住院时间和切口疼痛持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后30 d的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 经脐单部位腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝不会破坏脐环，恢复快，术后并发症少，且切口相对美观，易被接受，值得临床推广，但手术难度相对较大，对手术医师的技术要求高。
[关键词]腹股沟斜疝;腹腔镜疝囊高位结扎术;瘢痕;并发症;脐环;复发
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2020）3（b）-0109-04
Clinical effect of laparoscopic high ligation of sacral sac in the treatment of pediatric inguinal hernia
DENG Fu-qiang YANG Hai LI Yi-yu
Department of Pediatric Surgery， Meizhou People′s Hospital， Guangdong Province， Meizhou 514031， China
[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of laparoscopic high ligation of sacral sac in the treatment of pediatric inguinal hernia and its effect on complications. Methods A total of 100 children with inguinal hernia who were admitted to our hospital from June 2018 to June 2019 were selected and divided into control group and observation group according to random number table method， 50 cases in each group. The observation group was treated with laparoscopic high-level ligation of the umbilical sac， and the control group underwent classic transumbilical laparoscopic high ligation of the hernia sac. The intraoperative blood loss， operation time， hospital stay， postoperative complication rate， incision scar （scarring rate） and recurrence rate were compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss and operation time between the two groups （P>0.05）. The hospitalization time and incision pain duration in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）， and the total incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in recurrence rate between the two groups at 30 days after operation （P>0.05）. Conclusions Umbilical single-site laparoscopic high ligation of the hernia sac in the treatment of indirect inguinal hernia does not destroy the umbilical ring. The postoperative complications are reduced， and the incision is relatively beautiful and easy to be accepted by patients. It is worthy of promotion， but the operation is relatively more difficult. The surgeon has high technical requirements. [Key words] Inguinal hernia; Laparoscopic high ligation of hernia sac; Scar; Complications; Umbilical ring; Relapse
小儿腹股沟斜疝是小儿常见外科疾病，分为斜疝和直疝，发病率较高，治疗多采用疝囊高位结扎术。该病多因胚胎期睾丸下降中腹膜鞘状突未能闭塞所致，与早产、护理条件、伴发其他疾病相关，通常男性较为多见，主要表现为腹股沟区出现可复性包块[1-2]。随着腹腔镜的发展和使用，腹腔镜疝囊高位结扎术在腹股沟斜疝治疗中取得较好效果[3-4]。小儿具有腹股沟短，腹股沟几乎从腹壁直接穿出，内环和外环基本重叠的优势，使手术时不必切开外环即可完成疝囊高位结扎手术，是小儿疝囊高位结扎手术的最大优势。本研究通过经典经脐腹腔镜疝囊高位结扎术与脐腹单部位腹腔镜疝囊高位结扎术在小儿腹股沟斜疝治疗的比较，旨在研究经脐两孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗的效果和并发症发生的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018年6月～2019年6月我院收治的100例腹股沟斜疝患儿，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50例。观察组中，男39例，女11例;年龄1～9岁，平均（2.42±1.76）岁。对照组中，男43例，女7例;年龄1～9岁，平均（2.93±1.34）岁。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经患儿家属知情签署知情同意书并获得医院医学伦理委员会批准。
纳入标准：①临床诊断为腹股沟斜疝患儿，年龄1～9岁;②近1个月内无腹腔内手术史者;③无脐部先天畸形者。排除标准：①难复性疝、嵌顿疝、巨大疝、滑疝等;②近1个月内进行过腹腔内手术史者;③脐部先天畸形者;④合并其他严重疾病者。
1.2方法
1.2.1对照组 采取经典经脐腹腔镜疝囊高位结扎术。患儿麻醉和常规消毒后，用2把齿镊夹住脐部左右两侧并向外翻出，纵行切开脐部，开放式置入5 mm Trocar作为观察孔，建立压力为8～10 mmHg的CO2气腹，气腹满意后置入腹腔镜，探查两侧内环口的闭合情况[5]。在患儿脐部左侧腹直肌外缘置入3 mm Trocar作为操作孔，置入抓钳。头低脚高向健侧倾斜30°体位，患侧内环口体表相应处作2 mm切口，置入带4号丝线送线针，在抓钳帮助下送线针经精索血管及输精管表面越过，完整穿过内环后半圈后，送线针刺破腹膜进入腹腔，抓钳夹住丝线后将送线针退出，于同一入口处置入取线针穿过内环前半圈，于原送线针刺破腹膜处再次穿入腹腔，将丝线夹住后取出，挤压排出疝囊内的气体，收紧内环口腹膜外环绕的丝线，分成两条线双重结扎于皮下并剪断，线结置于腹膜外层，即完成疝囊高位结扎[6-7]。在腹腔镜观察用抓钳检查确保内环结扎完整无误后，取出各操作设备，用4-0可吸收线缝合脐环，4-0可吸收线间断缝合皮肤切口，還纳脐部，手术完成[8]。对照组术中及术后切口情况见图1。
1.2.2观察组 采取经脐单部位腹腔镜疝囊高位结扎术。术前麻醉后，于患儿脐环左侧和右侧皮肤褶皱处分别做弧形切口，用纹钳紧贴肚脐向腹腔内分离，脐环右侧开放置入5 mm Trocar作为观察孔，Trocar置入不宜过深[9]。建立CO2气腹（腹压为8～10 mmHg），脐环左侧穿刺置入3 mm Trocar作为操作孔。高位结扎内环口方法同对照组，对于女性患儿因其圆韧带不宜剥离，可一起环扎[10-11]。并于术后3、7、30 d进行随访，记录其复发情况。观察组术中及术后切口情况见图2。
1.3观察指标
①两组手术治疗情况。分别记录两组术中出血量、手术时间和住院时间。②两组术后并发症发生情况。记录两组术后切口渗血、阴囊异常、皮下气肿、切口瘢痕、隐睾等并发症的发生情况。③两组术后复发率。于术后3、7、30 d进行随访，记录两组术后复发情况。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术治疗情况的比较
两组治疗时术中出血量、手术时间，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组住院时间和切口疼痛持续时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组术后并发症总发生率的比较
观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组术后复发率的比较
术后3、7、30 d，观察组无复发情况，对照组仅1例复发，两组术后复发率分别为0.00%和2.00%，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
腹股沟斜疝是一种先天性疾病，自愈率较低，由于小儿组织纤细、薄弱，对于手术的安全性和微创要求较高，以及患儿家属对微创手术的认知的提高，腹腔镜疝囊高位结扎术是其首选方式[12]。由于小儿外环口较狭窄，腹股沟管较短，其哭闹加大活动量引起腹腔压力升高，易导致斜疝嵌顿，不及时处理会导致睾丸或卵巢及肠管损坏而影响生长发育，及时发现并治疗意义重大[13]。
本研究观察组采用经脐单部位腹腔镜疝囊高位结扎术，对照组采取经典经脐腹腔镜疝囊高位结扎术。两组手术均顺利完成，两组手术时间、术中出血量相当，而观察组住院时间和切口疼痛持续时间短于对照组（P<0.05）。提示两儿手术基本情况一致，但观察组恢复更好，疼痛感较低，患儿经脐单部位腹腔镜疝囊高位结扎术治疗效果更值得肯定。这是由于手术选择了在脐缘两侧进行小切口操作，加上腹腔镜的使用，使得术中操作时可进行不同角度的观察和检查，并在腹部内进行干扰因素减少，切口较小，其愈合能力较快，而恢复较快，通常术后第2天便可下床活动。而采取经典经脐腹腔镜疝囊高位结扎术的患儿，因术中采取切开脐环操作，对脐环的完整性损伤较大，且脐环感染的可能性较大，需住院观察，其术后疼痛较明显，影响患儿恢复。因此在疝囊高位结扎手术中腹腔镜的使用越来越广泛受到患儿及家属的接受和认可[14-15]。而术后两组术后脐部渗液、脐部红肿、瘢痕等并发症的结果提示，两组并发症总发生率分别为2.00%、16.00%，观察组低于对照组（P<0.05）。提示观察组术后恢复较好，并发症相对较少。究其原因，腹腔镜下在患儿脐部左右缘做小切口，其切口较小，术后切口瘢痕较少，对脐环损伤较小，降低了术后脐疝的发生率。经典经脐腹腔镜疝囊高位结扎术可能是脐部凹陷，易使较多细菌滋生，而术前难以彻底消毒，所以脐部红肿情况的发生较观察组高，而脐缘切口受脐部影响较小，所以红肿情况相对较少[16-17]。两种治疗方式均在腹腔镜的辅助下顺利完成，对腹压的控制以及对内环口的清晰操作和未对腹股沟产生严重影响使得术后切口渗血、阴囊异、皮下气肿、隐睾等并发症发生较少[18-19]。术后3、7 d，观察组及对照组均无复发情况，术后30 d观察组无复发，对照组仅1例复发，两组术后总复发率为0.00%和2.00%，两组术后复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示两组经脐腹腔镜疝囊高位结扎术治疗效果，术后基本无复发。究其原因，首先是腹腔镜的运用和气腹的建立，可在术中探查脐疝情况，且可一并完成双侧手术，避免另一侧再发，同时明确了腹膜褶皱情况，避免了漏扎引起的复发，避免了过多组织缝合，减少误扎血管、输精管、神经的概率，降低了术后下腹部疼痛的发生，而减少了术后复发的概率[20-21]。 经过对经脐单部位腹腔镜疝囊高位结扎术虽然相对于经典经脐腹腔镜疝囊高位结扎术的研究比较，总结出行经脐单部位腹腔镜疝囊高位结扎术的体会：在患儿脐部左右缘做小切口，脐缘切口较小且美观，而且对脐环损伤小，基本不改变脐部外观和结构。脐部左右缘两个通道间有一定距离，为手术操作提供可能。但这种方法操作难度较大，因操作孔紧挨观察孔，抓钳与腹腔镜需保持安全距离，避免碰撞造成误伤。较大疝囊一定要检查褶皱情况，避免漏扎同时切勿伤及输精管造成严重后果。
综上所述，经脐两孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝均有良好效果，而经脐单部位腹腔镜疝囊高位结扎术虽然相对于经典经脐腹腔镜疝囊高位结扎术对术者操作要求更高，但有切口小、美观、对脐环损伤小、并发症少的优点受到患儿家属的肯定。
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（收稿日期：2019-09-09 本文编辑：崔建中）
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