腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术中应用直针一次穿入疝囊高位结扎的效果观察

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　　摘要 目的：探究腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术中应用直针一次穿入疝囊高位结扎的效果。方法：收治腹股沟斜疝患儿行腹腔镜下直针一次穿入疝囊高位结扎术62例。记录患儿手术时间、切口长度、术中出血量、血管损伤情况及住院时间。随访3个月，记录并发症发生和复发情况。结果：62例患儿均顺利完成手术，单侧手术时间（8.91±1.03）min，双侧手术时间（12.68±2.15）min，手术切口长度（0.43±0.12）cm，術中平均出血量（2.14±O.11）mL，术中血管损伤1例（1.61%），平均住院时间（2.86±1.05）d。随访3个月，无切口感染、血肿、皮下异物感、阴囊水肿等并发症出现，复发率1.61%（1/62）。结论：腹腔镜下直针一次穿入疝囊高位结扎术具有手术时间短、出血量少、住院时间短等优势，且并发症少、复发率低。
　　关键词 腹腔镜;小儿腹股沟斜疝;疝囊高位结扎术;直针
　　小儿腹股沟斜疝是由胚胎期腹膜鞘状突未闭引起的一种先天性疾病，疝囊高位结扎术是治疗该疾病的基本方法。由于腹腔镜技术在临床的发展和应用，腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术逐渐代替传统疝囊高位结扎术，取得良好成效[1]。但临床实践发现，该手术使用的钩针将2次穿入腹腔，可能引起切口感染和局部线头反应等并发症。自2016年1月起，本院采取改良后的腹腔镜下直针一次穿入疝囊高位结扎术，取得良好疗效的同时也避免了伤口感染等并发症的发生，现报告如下。
　　资料与方法
　　2016年1月-2017年1月收治行腹腔镜下直针一次穿入疝囊高位结扎术的小儿腹股沟斜疝患儿62例。纳入标准：由B超确诊腹股沟斜疝，均符合手术要求;阴囊或腹股沟区可复性包块，且术前无嵌顿;患儿家属知情同意。排除标准：合并呼吸道感染等疾病者;合并先天性心脏病或免疫低下者;合并先天性畸形患儿。62例患者中，男34例，女28例;年龄（3 .41±2.06）岁;病程（11.37±3.42）个月;单侧疝35例，双侧疝27例。
　　手术方法：62例患儿予以腹腔镜下直针一次穿入疝囊高位结扎术。①患儿取平卧位，行气管插管全身麻醉。②紧贴脐上缘作一弧形切口，插入气腹针，建立8 - 11 mmHg的气腹压。③置入0.5cm腹腔镜套管针（trocar）和0.5 cm小儿腹腔镜（30。）。④脐左旁做- 0.3 cm的横行104中国社区医师201 9年第35卷第1期切口，置入0.3 cm trocar和操作钳。⑤检查内环口大小及与周围组织的关系，检查对侧有无隐性疝。⑥在内环口体表投影处做1.5 mm切口，刺入带7号线的直针，线头短端约为长端一半。⑦在操作钳配合下，避开血管进入内环口12：00位置，并于腹膜外潜行。⑧到达内环下方6：00处，将直针刺破腹膜进入腹腔约2cm，后退1 cm。⑨腹腔镜下见直针两侧松弛的线呈W形，拉动皮肤外长端丝线，显示短端丝线，操作钳将短线拉进腹腔。⑩将腹腔外丝线拉直与直针平行，退出直针至内环口12：00位置，再自上而下穿行至内环口下方6：00，从同一切口进入腹腔。确定长线端，将长线稍拉进腹腔使之与直针形成半圆形，将短线套进半圆形中。将腹腔外丝线拉直与平行，退出腹腔将短线带出。将阴囊内积气挤进腹腔内，收紧丝线关闭内环口，打结并将线结埋于皮下。解除气腹，缝合伤口1针，使用医用胶粘贴3处小切口以预防大网膜鼓出。
　　观察指标：记录患儿手术时间、切口长度、术中出血量、血管损伤情况及住院时间。随访3个月，记录并发症发生和复发情况。
　　结果
　　手术结果观察：62例患儿均顺利完成腹腔镜下直针一次穿入疝囊高位结扎术，术中发现对侧隐性疝21例（33.870-/0）。单侧手术时间（8.91±1.03）min，双侧手术时间（12.68±2.15）min。手术切口长度（0.43±0.12）cm，术中平均出血量（2.14±O.ll）mL，术中血管损伤1例（1.61%），平均住院时间（2.86±1.05）d。
　　随访结果观察：术后3个月对患儿进行随访，无切口感染、血肿、皮下异物感、阴囊水肿等并发症出现;患儿出现复发1例（1.61%）。
　　讨论
　　疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟斜疝的基础手术方案。常规手术从外环口分离疝囊壁，易触碰血管造成损伤，且分离提睾肌的过程不可避免会造成组织损伤，出现阴囊肿胀等术后并发症。李辉等学者的研究发现[2]，行常规疝囊高位结扎术可能导致医源性隐睾，需引起重视。随着腹腔镜在小儿外科的熟练应用，腹腔镜下行疝囊高位结扎术逐渐取代常规手术，是小儿外科常见的术式之一 [3]。由于腹腔镜下手术采取内环口处腹膜外结扎疝囊，不需分离提睾肌，可尽量减少血管破坏。术后也无医源性隐睾、阴囊肿胀等并发症发生，不仅可减少手术操作步骤，也可提高手术安全性[4]。腹腔镜手术可在结扎前对对侧腹股沟疝进行探查，同时处理两侧病灶，可节省再次手术的时间和费用。本研究也发现了对侧隐性疝21例，并及时予以处理。由于患儿创伤小、术中出血量少、并发症少，术后恢复较快，可节省住院时间和费用。
　　腹腔镜下行疝囊高位结扎术虽有以上优点，但在临床实践中仍然发现存在切口感染等并发症。周立军等学者的研究显示[5]，内环口打结处出现的线结排斥反应可导致伤口感染或皮下异物感。我院以往行腹腔镜手术时，采取完全退出直针，钩针重新穿入腹腔的手术方式，导致腹壁被穿过2次。腹壁再次穿刺一方面增加感染和损伤的风险，另一方面也可引起局部疼痛，增加患儿术后不适感[6]。本研究中所有患儿均未出现术后疼痛和伤口感染，表明直针一次穿刺安全性更高。另外，钩针重新进入腹壁的通道与直针不完全相同，导致结扎时将腹膜外至皮下脂肪之间的部分组织也一同结扎。由于线结不能埋于腹膜外肌肉下，易导致线结反应，使患儿产生异物感，不利于术后尽快复原[7]。本研究采取的直针一次穿入有效解决了上述问题，患儿未出现线结反应、切口感染、皮下异物感等并发症。此次研究发现患儿复发1例，可能与手术者操作不熟练有关。
　　综上所述，腹腔镜下直针一次穿入疝囊高位结扎术具有手术时间短、出血量少、住院时间短等优势，且并发症少、复发率低，是安全高效的手术方案。
　　参考文献
　　[1]王新星，李帅，汤绍涛，等.单纯经脐腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝[J].临床小儿外科杂志，2016，15（4）：348-350.
　　[2]李辉，黄河.经脐单部位双孔腹腔镜小儿疝囊高位结扎术的疗效（附102例报告）[J].中国内镜杂志，2017，23（7）：104-108.
　　[3]郭朝晖，罗宏宇，戴玉容，等.两孔一针法腹腔镜小儿斜疝疝囊高位结扎术与传统术式比较[J]中华疝和腹壁外科杂志（电子版）.2017.11（3）：225-228.
　　[4]侯崇智，冯雪，施伟栋，等.腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟嵌顿斜疝163例[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2016，10（5）：379-380.
　　[5]周立军，李功俊，沈刚，等.两种经脐单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（9）：696-699.
　　[6]温秀萍，叶安，罗坚炜，等.腹腔镜下直针一次穿人治疗小儿腹股沟斜疝70例[J].中国微刨外科杂志，2015，15 （3）：266-268.
　　[7]惠远见，周勤慧，狄茂军，等.单孔腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的疗效[J]中华实用儿科临床杂志，2015，30（17）：1353-1354.
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