工作坊在臀肌挛缩症患者康复护理中的应用

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　　 【摘要】 目的：探討工作坊在臀肌挛缩症（gluteal muscles contracture，GMC）患者康复护理中的应用效果。方法：将60例臀肌挛缩症患者随机分成观察组和对照组，各30例。对照组采用传统康复训练护理，观察组采用工作坊模式进行康复指导。观察两组患者术后下床时间、住院时间、术后并发症、疗效及患者对工作坊康复训练满意度。结果：观察组和对照组所有患者均获得完整随访资料，观察组平均随访（19.6±3.4）个月，对照组平均随访（17.3±4.3）个月。观察组术后下床时间、住院时间明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组对工作坊康复训练满意度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组康复疗效的优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术中未发现重要的出血点，术后2例出现皮下血肿及皮下积液，经换药加压包扎后自愈，无神经血管损伤及感染等并发症，无复发。结论：臀肌挛缩症关节镜松解术后采用工作坊康复训练能缩短住院时间，改善关节功能。
　　 【关键词】 臀肌挛缩症; 工作坊; 康复; 关节镜; 护理
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.25.038 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）25-00-04
　　 Application of Workshop in Rehabilitation Nursing of Patients with Gluteal Muscles Contracture/HU Keping，CHEN Huiya，DONG Hongyan.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（25）：-94
　　 【Abstract】 Objective：To explore the application effect of workshops in the rehabilitation nursing of patients with gluteal muscles contracture（GMC）.Method：Sixty patients with gluteal muscle contracture were randomly divided into observation group and control group，30 cases in each group.The control group used traditional rehabilitation training nursing，and the observation group used the workshop mode for rehabilitation guidance.The time of bed-out，length of hospital stay，postoperative complications，functional outcomes，and satisfaction of rehabilitation training in the patient workshop were observed.Result：All patients in the observation group and the control group received complete follow-up data.The average follow-up of the observation group was （19.6±3.4）months，and the average follow-up of the control group was （17.3±4.3）months.The time of getting out of bed and hospitalization in the observation group were significantly better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The satisfaction degree of the observation group to the workshop rehabilitation training was significantly better than that of the control group，and the difference was statistically significant，the difference was statistically significant（P<0.05）.The excellent rate of rehabilitation effect in the observation group was higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.No significant bleeding points were found in the observation group.Subcutaneous hematoma and subcutaneous effusion occurred in 2 cases after operation.After dressing change and pressure bandaging，the patients recovered spontaneously.There were no complications such as nerve and blood vessel injury and infection，and no recurrence.Conclusion：Workshop in rehabilitation training in the gluteal muscles contracture after arthroscopic lysis can shorten the length of hospital stay and improve joint function. 　　 【Key words】 Gluteal muscles contracture; Workshop; Recovery; Arthroscopy; Nursing
　　 First-author’s address：Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Foshan 528000，China
　　 臀肌挛缩症（gluteal muscles contracture，GMC）又名“弹响髋”，是由于多种致病因素导致的臀部肌肉、肌膜和/或筋膜出现变性、坏死及纤维化等病理生理改变，从而引起髋关节继发性的外旋、外展畸形和内旋、内收活动受限，并且出现特征性的“外八字”步态及姿势形体异常的一临床疾病[1]，该病最早由Valderrama首先提出，认为与臀部反复进行肌肉注射密切相关[2]。目前较多研究报道关节镜治疗臀肌挛缩效果显著，笔者所在科近年来成立臀肌挛缩症工作坊，配合术前宣教及术后康复训练，加速康复，获得满意的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2015年5月-2017年10月笔者所在科收治的臀肌挛缩症患者60例，纳入标准：初次发病，既往无髋关节手术史;无髋关节、强直性脊柱炎及其他疾病;可配合康复训练者;所有患者均有臀肌注射史，均表现为坐或下蹲时双腿呈蛙式状，行走呈外“八”字步态，髋关节屈髋内收内旋功能严重障碍，臀部肌肉明显萎缩变硬。手术均在椎管内阻滞麻醉下行关节镜下臀肌挛缩松解术;术后不常规放置引流管。其中男47例，女13例;年龄14～52岁，平均（24.84±6.23）岁;双侧挛缩50例，单侧挛缩10例。按照随机数字表法分成两组，观察组30例，其中男25例，女5例;对照组30例，其中男22例，女8例。两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
　　1.2 诊断标准
　　1.2.1 典型类型 具备外八字步态，臀部可触及条索状物，双膝并拢下蹲试验（+），不能跷二郎腿，Ober’s征（+），双下肢内收，内旋障碍等。
　　1.2.2 特殊类型 除具有上述典型类型临床表现外，尚需具有骨盆倾斜致双下肢假性不等长及髋关节继发性改变体征。
　　1.3 方法
　　1.3.1 手术方法 椎管内阻滞麻醉行关节镜下臀肌挛缩松解术，取侧卧位，常规消毒铺巾，在臀部外侧做一穿刺口，用穿刺针穿刺至皮下与臀筋膜之间间隙，置入关节镜，可见臀筋膜、髂金束挛缩，瘢痕硬化。在关节镜监视下，再做一穿刺口，置入射频刀，行瘢痕松解，术中即刻检查患者内收、内旋、伸直、屈曲等功能，检查有无运动受限和弹响。逐层缝合组织、皮肤，酒精纱包扎伤口。
　　1.3.2 康复护理方法 对照组采取传统康复训练护理，责任护士到床边进行功能锻炼讲解，派发功能锻炼宣传手册。观察组实施工作坊模式功能康复指导，具体如下。
　　 （1）工作坊创建。预约入院，排除感冒，咽喉疼痛，皮肤皮疹、心血管疾病、糖尿病、神经精神等不能耐手术者及后期不能配合随访者。成立臀肌挛缩症工作坊，在科主任及护士长的领导下，工作坊4名成员：一名博士作医生指导，一名主管组长统筹工作及建资料库行数据收集及统计，二名责任护士负责日常治疗及工作坊的运作。成立工作坊前对参与工作坊的护理人员进行臀肌挛缩症相关知识的培训，包括臀肌挛缩症解剖，手术方式，围手术期护理，术后康复护理，术后功能锻炼的内容、工作坊日常工作流程及相关知识等。编制《臀肌挛缩症术后个体化康复手册》，拍摄臀肌挛缩症术前术后宣教及康复锻炼小视频。（2）工作坊开展。入院当天：进行术前准备，进行围手术期宣教，讲解手术前相关注意事项，手术后体位、康复的方法、饮食指导;下午责任护士带领患者到工作坊康复室熟悉环境，并观看手术术前术后宣教及康复视频，由责任护士对患者受限情况及患者按照视频功能锻炼掌握情况进行评估，并记录在《臀肌挛缩症术后个体化康复手册》。手术当天：去枕平卧
　　6 h，术后使用自制布套置手术部位冰敷，每侧30分钟，交替使用，避免术区组织出血，形成血肿。“双膝交叉”练习：即患者一侧大腿交叉搭在另一侧膝关节上，左右交替，每2小时更换1次。同时膝下垫软枕，双膝交叉保持屈髋60°、屈膝80°，用弹力绷带缠绕固定24 h。麻醉清醒后即开始股四头肌收缩及足踝关节屈伸运动。手术第1天：“并膝下蹲训练”，双膝双足并拢，足跟不离地，腰部挺直，扶平腰栏杆，屈膝下蹲，3次/d，
　　动作缓慢，遵从循序渐进，保证15～30次，3次/d。手术第2天：“一字步”行走，扶持患者双肩水平，挺胸抬头，腰背挺直，合并双膝，足跟不能离地，双足交叉直线行走，3次/d，每次40下。手术第3天：进行“翘二郎腿”练习，取硬板靠背的椅子，椅子平患者膝为宜，先扶行患者坐于椅子，臀紧靠椅背，上身与大腿呈直角，先将一侧踝关节搭于另一侧膝关节上，坚持3～5 min，更换另一侧，如此反复进行，每次10～30下，5次/d。手术第4天：“直线上下楼”练习，呈直线上下楼梯，按12级台阶上下，每次5个来回，2次/d。
　　 手术当天在病房病床由责任护师执行，每1小时查看患者1次，进行肢体交换及翻身查看伤口出血性，冷疗，使用砂袋进行压迫止血。手术后第1天下床由责任护师评估下床情况，由家属陪同并携带《臀肌挛缩症术后个体化康复手册》在工作坊康复治疗室进行康复锻炼，锻炼强度以患者不感疲劳为宜，每次锻炼完由工作坊责任护师进行功能及功能锻炼掌握情况进行评定。
　　 术后所有患者均得到随访，随访时间3～23个月，出院时使用《臀肌挛缩症术后个体化康复手册》进行评价功能锻炼掌握情况及疗效。术后3个月复诊时由手术医生在门诊使用《臀肌挛缩症术后个体化康复手册》进行评价，同时记录住院时间，自制健康宣教满意率调查表，出院当天进行满意度调查。自行设计的调查表，对术后第4天的患者进行调查，滿分为100分，得分≥90分者为功能锻炼达标。 　　1.4 观察指标与评价标准
　　 （1）住院时间，下床时间。住院时间为从入院到出院的时间，下床时间为术后到开始下床的时间。（2）功能锻炼达标率。工作坊责任护师根据《臀肌挛缩症术后个体化康复手册》进行功能及功能锻炼掌握情况进行评定。（3）满意度调查。自制健康宣教满意率调查表，出院当天进行满意度调查。（4）康复疗效。参照刘国辉[3]介绍的术后功能评定方法，优：4项（步态、并膝下蹲试验、交腿试验、中立屈髋）均正常;良：步态正常，并膝不能完全下蹲，中立屈髋120°～130°，交腿试验完成较差，髋内收10°～20°，对运动基本无影响;可：轻度外“八”字步态，并膝下蹲受限，中立屈髋90°～120°，交腿试验完成差，髋内收0°～10°，对运动有一定影响;差：4项均无明显改善。
　　1.5 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，下床时间与住院时间等计量资料以（x±s）表示，采用t检验，满意度情况等计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组下床时间、住院时间比较
　　 观察组平均随访（19.6±3.4）个月，对照组平均随访（17.3±4.3）个月，观察组下床时间、住院时间明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组功能锻炼达标率比较
　　 观察组功能锻炼达标明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组对健康宣教满意度比较
　　 观察组对健康宣教满意度为96.7%，高于对照组的73.3%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 并发症及复发情况
　　 观察组术中未发现明显出血点，术后2例出现皮下血肿及皮下积液，经换药加压包扎后自愈，无神经血管损伤及感染等并发症，无复发。
　　2.5 两组康复疗效优良率比较
　　 观察组优良率高于对照组，差异有统计学意义（P>0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 本研究纳入60例在笔者所在医院行关节镜下臀肌挛缩治疗后的患者，30例采用工作坊模式进行康复指导，对照组采用传统康复训练，研究发现观察组患者下床时间、住院时间明显优于对照组，术后观察组康复疗效优良率90.0%，对照组73.3%，优于对照组，且观察组对健康宣教满意度高于对照组（P<0.05）。
　　 臀肌挛缩症是青少年较为多发的一种疾病，目前致病原因尚不十分清楚，国内多数专家认为是臀部反复注射苯甲醇做溶媒的青霉素所致，苯甲醇青霉素对组织肌肉有较大的刺激作用，容易在局部造成溶血反应，释放代谢产物，从而肌肉纤维肿胀，甚至变性，继而发生纤维化、瘢痕挛缩等[4]，早期无明显不适，随着年龄的增长，由于挛缩导致局部生理结构变化，从而导致步态异常和形体缺陷。臀肌挛缩症若未经治疗可导致诸多并发症，严重影响关节功能，秦泗河等[5]回顾性分析，9例重度臀肌挛缩患者，1例继发重度骨盆倾斜，2例继发脊柱圆形后凸，6例继发骨盆、髋关节畸形改变。因此一经确诊后，应尽早进行手术，以免出现骨关节病变及增加继发其他疾病的可能性。目前研究表明早期手术松解挛缩带和腱板可明显改善症状[6-7]，传统手术未开放手术包括挛缩带切除，肌肉止点松解，甚至切断，效果明显[8-9]，然而开放手术创伤大，出血多，术后疼痛明显，影响患者术后康复。随着关节镜技术不断发展，目前通过关节镜下松解臀肌挛缩。目前有研究报道关节镜治疗臀肌挛缩效果明显[10-11]，具有疗效确切，创伤小，出血少，恢复快等特点，王鼎等[12]通过研究开放性与关节镜下松解臀肌挛缩症，对比手术时间、术后止痛药用量、术后功能评分等，发现关节镜组明显优于开放治療组。
　　 术后康复功能锻炼对于臀肌挛缩症患者至关重要，功能锻炼以患者的主动运动为主，是避免复发，保证手术效果的关键，因此及时而正确的康复指导和护理能提高手术成功率，传统的康复护理由护理人员床边说教及派发健康资料，方法枯燥单调，无评估标准，同时受宣教人员说教水平限制，传统臀肌挛缩症患者术后受疼痛刺激，引流管的限制，一般术后2 d才上床活动，功能锻炼也受训练场地及掌握能力参差不齐，住院时间一般在7～14 d。工作坊康复模式应用于臀肌挛缩康复护理，充分发挥工作坊互动式、参与式、体验式的特点，突显其形式灵活、时间紧凑、主题鲜明、效果显著的优势，可加速患者康复[13]，创造早期下床条件。本工作坊医护配合，成立时工作坊人员进行培训并通过考核，保证康复指导同质性，同时使用《臀肌挛缩症术后个体化康复手册》进行功能锻炼掌握情况及疗效评估，确保掌握的质量及标准。由本文表1可见，实施关节镜下治疗臀肌挛缩症工作坊康复患者与传统康复患者相比，术后下床时间、住院时间等方面具有明显的优势。
　　 工作坊规范入院流程及康复计划，最大程度排除因为感冒、皮肤条件、高血压糖尿病等疾病延误手术，合理安排手术，入院后即进行围手术期护理;自制《臀肌挛缩症术后个体化康复手册》，设置康复计划，让患者在进行围手术期术前准备即通过视频预习方式，让患者在康复训练开始前就参与到康复计划中，更加直观给患者带来视觉和听觉的冲击，帮助他们在术前准备阶段有一个直观的临床体验;同时自制《臀肌挛缩症术后个体化康复手册》排列的康复计划及进度，使患者能明确自己在每个阶段需要完成的功能锻炼，护士也能了解患者每日完成功能锻炼情况，并根据前一天完成及达标情况，进行下一步的指导及功能强化，让患者能清楚直观了解自己的康复进度及达标情况;同时康复室集中锻炼，患者间的鼓励及相互影响，能使患者主动参与到康复计划中来，积极进行功能锻炼，本研究显示，观察组对功能锻炼方法的掌握情况明显高于对照组。合理的康复设计及近距离的个性指导，也给患者带改善护患沟通的质量，建立和谐的护患关系。此外，出院当天满意度调查中，观察组患者对健康宣教的满意率高于对照组。本研究中术后观察组康复疗效优良率90.0%，对照组73.3%，优于对照组，因此工作坊康复模式应用于臀肌挛缩康复护理疗效确切。 　　 综上所述，临床医护人员在工作中应认识到对患者进行功能锻炼、健康教育的重要性，工作坊康复护理模式对于指导臀肌挛缩症术后康复，有重要作用，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2019-04-11） （本文编辑：郎序莹）
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