显微镜下面神经减压治疗周围性面瘫的临床研究

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　　【摘要】 目的：探討显微镜下面神经减压治疗周围性面瘫的临床效果。方法：回顾性分析2012年1月-2016年12月笔者所在医院收治的46例周围性面瘫患者的临床资料，根据治疗方案将其分为保守治疗组（n=25）和手术治疗组（n=21）。保守治疗组患者接受传统保守治疗方案（药物扩张血管，营养神经，激素冲剂及中医针灸治疗），手术治疗组行显微镜下面神经减压手术。比较两组治疗前后面瘫程度、面神经电图潜伏期。结果：治疗后，两组面瘫程度均明显改善，保守治疗组面神经恢复至Ⅰ+Ⅱ级患者占比为80.00%，手术治疗组面神经恢复至Ⅰ+Ⅱ级患者占比为100%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组神经电图潜伏期、波幅、R1潜伏期和R2潜伏期比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组潜伏期、R2潜伏期均降低，波幅均升高，且手术治疗组均优于保守治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗后两组R1潜伏期组间组内比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：显微镜下面神经减压治疗周围性面瘫可促进面神经血液循环畅通，恢复面神经功能。
　　 【关键词】 显微镜 面神经减压 周围性面瘫 临床研究
　　 [Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of microscopic decompression and transplantation for the treatment of peripheral facial paralysis. Method： A retrospective analysis of the clinical data of 46 patients with peripheral facial paralysis treated in the hospital from January 2012 to December 2016， they were divided into conservative treatment group （n=25） and surgical treatment group （n=21） according to the treatment plan. The patients in the conservative treatment group received traditional conservative treatment （vasodilation， nutritional nerve， hormone granules and acupuncture in traditional Chinese medicine）， and the operation group under microscope nerve decompression operation. The facial paralysis between the two groups before and after treatment， facial nerve electrocardiography latency were compared. Result： After treatment， the degree of facial paralysis in the two groups was significantly improved， the proportion of patients with facial nerve recovery to gradeⅠ+Ⅱ in the conservative treatment group was 80.00%， and the proportion of patients with facial nerve recovery to gradeⅠ+Ⅱ in the surgical treatment group was 100%， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incubation period， wave amplitude， R1 incubation period and R2 latent period between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the incubation period and R2 incubation period of the two groups decreased and the amplitude of the two groups increased， and the indexes in the surgical treatment group were better than those in the conservative treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in R1 incubation period between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion： The treatment of peripheral facial paralysis by nerve decompression and transplantation under the microscope can promote the smooth circulation of facial nerve and restore facial nerve function. 　　
　　 周围性面瘫是一种临床常见的面神经节段性损伤，其致病原因包括贝尔面瘫、颞骨骨折、桥小脑角肿瘤、面神经、肿瘤及腮腺肿瘤手术后损伤、中耳炎手术并发症及面神经颅外段刀刺伤等[1-2]。保守治疗是目前临床治疗周围性面瘫的主要方法，但对于重度损伤患者和部分患者，其恢复效果并不理想[3]。而随着外科显微技术的发展，选择显微镜下面神经减压治疗的周围性面瘫患者比例逐渐增加。及早诊断和接受显微镜下面神经减压治疗，能使患者的面神经功能得到不同程度的恢复[4]。本研究中回顾性分析了于笔者所在医院接受保守内科治疗及显微镜下面神经减压治疗患者的临床资料，观察患者临床疗效，旨在探讨显微镜下面神经减压治疗周围性面瘫的应用价值，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 回顾性分析2012年1月-2016年12月笔者所在医院收治的46例周围性面瘫患者的临床资料。纳入标准：确诊为周围性面瘫[5]。排除标准：未完成随访。根据治疗方案将其分为保守治疗组（n=25）和手术治疗组（n=21）。保守治疗组男12例，女13例;年龄18～75岁，平均（34.95±6.88）岁;面神经功能：Ⅳ级16例，Ⅴ级9例;致病原因：颞骨骨折14例，医源性1例，贝尔面瘫4例，中耳胆脂瘤5例，面神经瘤1例。手术治疗组男11例，女10例;年龄18～75岁，平均（35.14±7.02）岁;面神经功能：Ⅳ级14例，Ⅴ级7例;致病原因：颞骨骨折11例，医源性1例，贝尔面瘫3例，中耳胆脂瘤5例，面神经瘤1例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　 保守治疗组接受传统保守治疗方案，包括药物扩张血管、营养神经、激素冲剂及中医针灸治疗。
　　 手术治疗组行显微镜下面神经减压手术，患者术前经颞骨CT和冠状位薄层扫描评估面神经电图动态，神经变性≥90%时即行面神经减压术。（1）经乳突耳径路面神经减压术：全麻，取耳内或耳后乳突径路，暴露水平半规管隆凸、砧骨短突和二腹肌嵴，以相当于水平半规管后端和二腹肌嵴前端之间的连线为面神经垂直段的标志，磨薄外耳道后壁，開放面神经垂直段骨管后半侧骨壁减压;需进行水平段减压时，开放后鼓室并去除乳突小房，分离砧镫关节，经鼓窦入口磨去上鼓室外侧壁，经后鼓室去除砧骨、锤骨头，沿骨折线开放面神经管，进一步显露迷路段及水平段面神经减压，根据情况行鼓室成形术。（2）行经乳突径路面神经移植术：取耳大神经，两端以锋利刀片切割整齐，切除两端神经外膜，将神经至于两断端之间的面神经管或新磨成的骨管内，使两神经连接处紧密对合，以9-0无创可吸收缝线缝合，周围覆以浸有地塞米松的明胶海绵固定。所有患者均随访4～36个月，平均（16.96±2.01）个月。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 参考House-Brackmann面神功能分级方法评估两组治疗前后面神经功能：Ⅰ级，两侧对称，面肌功能正常;Ⅱ级，轻度面肌功能不良，静态对称，用力可闭合、动口角，可略不对称，刚能察觉到联动，无挛缩或半面挛缩;Ⅲ级，中度面肌功能不良，肌张力差别明显，用力时眼睑可完全闭合，可动口角，但不对称，有明显联动、痉挛及半面痉挛;Ⅳ级，中重度面肌功能不良，肌张力差别明显且畸形不对称，不能抬眉，用力时眼睑不能完全闭合;Ⅴ级，重度面肌功能不良，静态不对称，额头无运动，闭目不全，用力时眼睑、口角略能动，常无联动、挛缩及半面痉挛;Ⅵ级，面全瘫，无张力，不对称，无联动、挛缩及半面痉挛[6]。检测并记录两组治疗前后神经电图（ENoG）潜伏期改善情况。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 17.0软件处理所得数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后面神经功能比较
　　 治疗前，两组面神经功能比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组面瘫程度均明显改善，保守治疗组面神经恢复至Ⅰ+Ⅱ级患者占比为80.00%（20/25），手术治疗组面神经恢复至Ⅰ+Ⅱ级患者占比为100%（21/21），差异有统计学意义（字2=4.712，P<0.05），见表1。
　　2.2 两组治疗前后面神经电图潜伏期比较
　　 治疗前两组神经电图潜伏期、波幅、R1潜伏期和R2潜伏期比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组潜伏期、R2潜伏期均降低，波幅均升高，且手术治疗组均优于保守治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗后两组R1潜伏期组间组内比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 周围性面神经指因各种原因引起的面神经节段性损伤，主要表现为患侧面部表情肌瘫痪。如病变在鼓索神经以上时，可伴有同侧味觉消失。临床上以ENoG作为判断面神经变性程度的主要指标，ENoG减少≥90%是为面神经手术减压的主要指征[7]。颞骨内面神经均在骨管内走行，肿胀的面神经被骨管压迫损伤，则会进一步加重面神经损伤，形成恶性循环。因此，解除骨管压迫、手术切除病变组织利于面神经功能的恢复[8]。
　　 面神经减压术包括全程减压术和部分减压。全程减压术压手术范围包括膝状神经节或岩浅大神经根部至茎乳孔，手术涉及面积高达1/2～2/3的面神经骨管。部分减压手术范围仅包括距面神经肿胀或损伤部位的远、近端 3 mm左右的正常神经[9]。研究发现，因外伤导致的面神经损伤，其周围侧面神经呈膨胀水肿状态[10]。而中枢侧面神经只在损伤部位上3 mm左右呈膨胀水肿状态。同时，针对胆脂瘤或细菌感染引起的中耳乳突炎患者面瘫，则需彻底清除胆脂瘤及感染病灶，从而减轻周围骨管对面神经的压迫、重建面神经正常的生理状态。若术中病灶能彻底清除，则可考虑行面神经局部减压[11-12]。因此，针对不同损伤位置和损伤原因，能为面神经全程减压术治疗提供重要的参考依据。本组研究中，入组患者随访4～36个月，发现治疗后患者面瘫程度均明显改善。治疗后，两组面瘫程度均明显改善，保守治疗组面神经恢复至Ⅰ+Ⅱ级患者占比为80.00%，手术治疗组面神经恢复至Ⅰ+Ⅱ级患者占比为100%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后潜伏期、R1潜伏期和R1潜伏期均降低，波幅均升高，且手术治疗组潜伏期、R2潜伏期均低于保守治疗组，波幅高于保守治疗组，表明了手术治疗在周围性面瘫中的有效性。 　　 综上所述，显微镜下面神经减压治疗周围性面瘫可促进面神经血液循环畅通，能够解除骨管对膨胀水肿面神经的压迫，有利于减轻面神经的损伤程度，促进面神经功能恢复，及时有效的面神经减压术也可能使受损神经再生，而使面神经功能恢复成为可能，达到治疗周围型面瘫的目的。同时，本研究为首次探讨和比较内科治疗与外科手术治疗周围性面瘫的临床对照研究，其临床参考意义显著。但由于存在样本量较少等不足，研究结果可能存在一定偏倚。后续研究将继续纳入更多样本量，进一步探讨周围型面瘫最适治疗方案。
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　　（收稿日期：2019-10-22） （本文编辑：马竹君）
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